تصویب‌نامه تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی سال ۱۳۹۸
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۷/۱۲/۲۷ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵ - تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: ردیف شرح خدمت تعرفه /ریال ۱ پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار ۰۰۰ /۱۲۷ ۲ پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PhD) ۰۰۰ /۱۵۹ ۳ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشکی ۰۰۰ /۱۹۲ ۴ پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی ۰۰۰ /۲۲۹ ۵ کارشناس ارشد پروانه دار ۰۰۰ /۱۰۹ ۶ کارشناس پروانه دار ۰۰۰ /۸۹ تبصره
- خودپرداخت بیماران برای ردیف‌های (۲)، (۳) و (۴) معادل ارقام مندرج در جدول ذیل بند (ب) و برای سایر ردیف‌ها در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (۳۰%) می‌باشد. ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است: ردیف ارزیابی و معاینه (ویزیت) سهم مبلغ (ریال) ۱ پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PHD) سهم سازمان ۰۰۰ /۲۲۳ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۴۸ جمع کل ۰۰۰ /۲۷۱ ۲ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشکی سهم سازمان ۰۰۰ /۲۶۹ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۵۸ جمع کل ۰۰۰ /۳۲۷ ۳ پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی سهم سازمان ۰۰۰ /۳۲۱ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۶۹ جمع کل ۰۰۰ /۳۹۰ ج
- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ۱ - ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی شش هزار و دویست (۲۰۰ /۶) ریال محاسبه می‌شود. ۲ - ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ /۹۵) ریال محاسبه می‌شود. ۳ - ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت‌های سلامت یکصد و دوازده هزار و ششصد (۶۰۰ /۱۱۲) ریال محاسبه می‌شود. تبصره
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر در ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی دو برابر (با رعایت آیین‌نامه تمام وقتی پزشکان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی) محاسبه می‌گردد. اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی در علوم پایه (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. د
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار ۱ اتاق یک تختی ۳/۶۵۱/۰۰۰ ۲/۹۲۱/۰۰۰ ۲/۱۹۱/۰۰۰ ۱/۴۶۰/۰۰۰ ۲ اتاق دو تختی ۲/۷۴۰/۰۰۰ ۲/۱۹۲/۰۰۰ ۱/۶۴۴/۰۰۰ ۱/۰۹۶/۰۰۰ ۳ اتاق سه تختی و بیشتر ۱/۸۲۶/۰۰۰ ۱/۴۶۱/۰۰۰ ۱/۰۹۶/۰۰۰ ۰۰۰ /۷۳۰ ۴ هزینه همراه ۰۰۰ /۴۱۱ ۰۰۰ /۳۲۹ ۰۰۰ /۲۴۷ ۰۰۰ /۱۶۴ ۵ بخش نوزادان سالم ۰۰۰ /۹۱۴ ۰۰۰ /۷۳۱ ۰۰۰ /۵۴۸ ۰۰۰ /۳۶۶ ۶ بخش نوزادان بیمار سطح دوم ۱/۲۷۹/۰۰۰ ۱/۰۲۳/۰۰۰ ۰۰۰ /۷۶۷ ۰۰۰ /۵۱۲ ۷ بخش بیماران روانی ۱/۸۲۶/۰۰۰ ۱/۴۶۱/۰۰۰ ۱/۰۹۶/۰۰۰ ۰۰۰ /۷۳۰ ۸ بخش بیماران سوختگی ۶/۴۴۵/۰۰۰ ۵/۱۵۶/۰۰۰ ۳/۸۶۷/۰۰۰ ۲/۵۷۸/۰۰۰ ۹ بخش مراقبت‌های ویژه قلبی ۴/۲۳۶/۰۰۰ ۳/۳۸۹/۰۰۰ ۲/۵۴۲/۰۰۰ ۱/۶۹۴/۰۰۰ ۱۰ بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی ۳/۳۲۲/۰۰۰ ۲/۶۵۸/۰۰۰ ۱/۹۹۳/۰۰۰ ۱/۳۲۹/۰۰۰ ۱۱ بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه ۸/۴۷۳/۰۰۰ ۶/۷۷۸/۰۰۰ ۵/۰۸۴/۰۰۰ ۳/۳۸۹/۰۰۰ ۱۲ بخش‌های مراقبت‌های ویژه سوختگی ۹/۳۱۶/۰۰۰ ۷/۴۵۳/۰۰۰ ۵/۵۹۰/۰۰۰ ۳/۷۲۶/۰۰۰ تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین می‌شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند. تبصره ۴
- تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارایه دهنده خدمات بستری در شهرستان می‌باشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود. ه
- - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۸: ۱ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۸ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۳/۵۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد. ۲ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۸ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و پنج هزار و پانصد (۵۰۰/ ۴۵) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد. تبصره
- میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۸ برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۳۹۸ این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه گر پرداخت می‌شود. و
- تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی: ۱ - تعرفه‌های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین می‌شود: کد ملی نوع خدمت دوره درمان مبلغ /ریال ۹۵۰۰۰۰ درمان نگهدارنده با متادون (MMT)، (با احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۰۱۲/۰۰۰ ۹۵۰۰۰۵ درمان نگهدارنده با تنتوراپیوم (OPT) با روان درمانی (با احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۹۴۰/۰۰۰ ۹۵۰۰۱۰ درمان نگهدارنده با تنتوراپیوم (OPT) بدون روان درمانی (با احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۰۰۰ /۹۹۲ ۹۵۰۰۱۵ درمان نگه دارنده با بورپرونورفین (BMT) (با احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۲۱۵/۰۰۰ ۹۵۰۰۲۰ سم زدائی با بوپرونورفین (با احتساب هزینه دارو) ۲۱ - ۸ روزه ۱/۵۸۱/۰۰۰ ۹۵۰۰۲۵ سم زدائی با کلونیدین (بدون احتساب هزینه دارو) ۱۰ - ۷ روزه ۰۰۰ /۹۲۸ ۹۵۰۰۳۰ درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۰۰۰ /۵۳۹ ۹۵۰۰۳۵ مداخلات روان شناختی فردی (بر مبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل (۴۵) دقیقه یک جلسه ۰۰۰ /۱۷۹ ۹۵۰۰۴۰ مداخلات روان شناختی گروهی (بر مبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر) یک جلسه ۰۰۰ /۶۴ تبصره ۱
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد. تبصره ۲
- بر اساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب ۱۳۸۹ - مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد. ۲ - تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ به شرح جدول زیر تعیین می‌شود: کد ملی عنوان مبلغ ماهانه /ریال روزانه /ریال ۹۵۰۰۵۰ هزینه فعالیت و ارایه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت (۳۰) نفر مقیم) ۸/۹۲۰/۰۰۰ ۰۰۰ /۲۹۷ تبصره
- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست. ۳ - تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد بر اساس ردیف بودجه مربوط خواهد بود. ۴ - دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۸ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵%) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (۱۰%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می‌شود. تبصره
- مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌شود. ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خواهد بود. [۳] ۴
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۸ مطابق ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱ - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۸ معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود: ۱ - ۱ - بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) حقوق. ۱ - ۲ - دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق. ۱ - ۳ - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴) ذیل سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح). ۲ - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۱/۷%) و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد. تبصره
- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌شود. ۳ - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود: ۳ - ۱ - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود. ۳ - ۲ - در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می‌باشد. ۴ - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد (۱۰۰%) حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین می‌شود. تبصره ۱
- مابه‌التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین شده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌شود. تبصره ۲
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌شود. د
- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۸ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌شود. در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مذکور حق بیمه هر خانوار، معادل هفت درصد (۷%) حداقل دستمزد قانون کار تعیین می‌شود. تبصره ۱
- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیات وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد. تبصره ۲
- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت. تبصره ۳
- صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۸ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌شود. ۱
- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود. ۲
- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود. ۳
- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۴
- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۵
- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۸، مبلغ چهارصد و هشتاد و چهار هزار (۰۰۰ /۴۸۴) ریال تعیین می‌شود. ۶
- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌شود. ۷
- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد. تبصره ۴
- نرخ حق سرانه در سال ۱۳۹۸ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (۰۰۰ /۸۹۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود. [۴] ۵
- به منظور اجرای بند (۶) تصویب‌نامه شماره ۳۷۹۹۵ /ت۵۴۲۴۰ه- مورخ ۱۳۹۶/۴/۳ مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه‌های تشخیصی به بیمارستان‌ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌توانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور بر اساس مصوبه هیات امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه (FFS) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ ۱۳۹۵/۹/۱۵ از منابع درآمد اختصاصی خود مشروط بر عدم ایجاد بار مالی جدید، اقدام نمایند. [۵] ۶
- این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین ماه سال ۱۳۹۸ لازم الاجرا است. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری