تصویب‌نامه درباره تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۶/۳/۲۸ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵ - تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: ۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه دار (۰۰۰ /۱۱۱) ریال ۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و PHD - MD (۰۰۰ /۱۳۹) ریال ۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی (۰۰۰ /۱۶۸) ریال ۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۰۰۰ /۲۰۰) ریال ۵- کارشناس ارشد پروانه دار (۰۰۰ /۹۵) ریال ۶- کارشناس پروانه دار (۰۰۰ /۷۷) ریال ب (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه سرپایی اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دکترای تخصصی (دکترای تخصصی در علوم پایه) هیات علمی و غیرهیات علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می‌باشد: ارزیابی و معاینه سهم مبلغ متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکترای تخصص در علوم پایه سهم سازمان ۰۰۰ /۱۹۴ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۴۲ جمع کل ۰۰۰ /۲۳۶ فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی و متخصص روانپزشک سهم سازمان ۰۰۰ /۲۳۵ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۵۰ جمع کل ۰۰۰ /۲۸۵ روانپزشکی فوق تخصص سهم سازمان ۰۰۰ /۲۸۰ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۶۰ جمع کل ۰۰۰ /۳۴۰ تبصره (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- سهم بیماران در پرداخت ارزیابی و معاینه سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (۳۰ %) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد. ج
- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ۱
- ضریب تعرفه دندانپزشکی (۵۰۰ /۵) ریال ۲
- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ /۹۵) ریال محاسبه می‌گردد. تبصره (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (دکترای تخصصی در علوم پایه) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. د - هزینه اقامت (هتلینگ)(منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۶، به شرح جدول زیر است: ردیف یک تختی دو تختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه تخت بخش مراقبت‌های ویژه قلبی تخت بخش مراقبت‌های ویژه عمومی، بخش مراقبت‌های ویژه کودکان و بخش مراقبت‌های ویژه ریه، بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بیمار یا نارس بخش مراقبت‌های ویژه ریه بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بیمار یا نارس تخت بخش مراقبت‌های ویژه سوختگی یک ۲/۹۳۰/۰۰۰ ۲/۱۹۸/۰۰۰ ۱/۴۶۵/۰۰۰ ۰۰۰ /۳۳۰ ۰۰۰ /۷۳۳ ۱/۰۲۶/۰۰۰ ۵/۱۷۱/۰۰۰ ۱/۴۶۵/۰۰۰ ۲/۶۶۶/۰۰۰ ۳/۳۹۹/۰۰۰ ۶/۷۹۸/۰۰۰ ۷/۴۷۵/۰۰۰ دو ۲/۳۴۴/۰۰۰ ۱/۷۵۸/۰۰۰ ۱/۱۷۲/۰۰۰ ۰۰۰ /۲۶۴ ۰۰۰ /۵۸۶ ۰۰۰ /۸۲۱ ۴/۱۳۷/۰۰۰ ۱/۱۷۲/۰۰۰ ۲/۱۳۳/۰۰۰ ۲/۷۱۹/۰۰۰ ۵/۴۳۸/۰۰۰ ۵/۹۸۰/۰۰۰ سه ۱/۷۵۸/۰۰۰ ۱/۳۱۹/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۷۹ ۰۰۰ /۱۹۸ ۰۰۰ /۴۴۰ ۰۰۰ /۶۱۶ ۳/۱۰۳/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۷۹ ۱/۶۰۰/۰۰۰ ۲/۰۳۹/۰۰۰ ۴/۰۷۹/۰۰۰ ۴/۴۸۵/۰۰۰ چهار ۱/۱۷۲/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۷۹ ۰۰۰ /۵۸۶ ۰۰۰ /۱۳۲ ۰۰۰ /۲۹۳ ۰۰۰ /۴۱۰ ۲/۰۶۸/۰۰۰ ۰۰۰ /۵۸۶ ۱/۰۶۶/۰۰۰ ۱/۳۶۰/۰۰۰ ۲/۷۱۹/۰۰۰ ۲/۹۹۰/۰۰۰ تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند. ۲ (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- خودپرداخت خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- سهم پرداختی بیماران (خودپرداخت) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵ %) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (۱۰ %) تعیین می‌گردد. ب (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- سهم پرداختی بیماران (خودپرداخت) در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست و پنج درصد (۲۵ %) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل بیست درصد (۲۰ %) تعیین می‌شود. ج
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰ %) در بخش سرپایی و نود درصد (۹۰ %) در بخش بستری خواهد بود. تبصره ۱ (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- مابه‌التفاوت خودپرداخت پرداختی بیماران تا سی درصد (۳۰ %) برای خدمات سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌گردد. تبصره ۲ (منسوخ ۱۳۹۶/۰۷/۱۹)
- خودپرداخت تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان‌های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی خودپرداخت بیماران کمافی السابق در خدمات سرپایی سی درصد (۳۰ %) خواهد بود. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۶ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱
- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۶ معادل هفت درصد (۷ %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌گردد: ۱ - ۱ - بیمه شده شاغل دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) حقوق. ۱ - ۲ - دستگاه اجرایی دو درصد (۲ %) حقوق. ۱ - ۳ - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵۰۰۰) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴۰۰۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) ۲
- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) و بقیه تا هفت درصد (۷ %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد. تبصره
- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد. ۳
- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود: ۳ - ۱ - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود. ۳ - ۲ - در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود. ۴
- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵- می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷ %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷ %) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که صد درصد (۱۰۰ %) حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین می‌شود. تبصره ۱
- مابه‌التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷ %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌شود. تبصره ۲
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. د
- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷ %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد. تبصره ۱
- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیات وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد. تبصره ۲
- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت. تبصره ۳
- صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌گردد. ۱
- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۲
- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۳
- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۴
- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۵
- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶، مبلغ چهارصد هزار (۰۰۰ /۴۰۰) ریال تعیین می‌گردد. تبصره (منسوخ ۱۳۹۶/۰۸/۰۳)
- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و باقیمانده آن توسط دولت مشروط بر اینکه به تشخیص وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تحت پوشش بیمه دیگری نباشند، تامین می‌گردد. ۶
- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد. تبصره
- پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است. ه
- - این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۶ لازم الاجرا است. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری