تصویب‌نامه درباره تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی دولتی در سال ۱۳۹۷
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۷/۱/۲۹ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵ - تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۷ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: ۱ - پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PHD) پروانه دار (۰۰۰ /۱۱۸) ریال ۲ - پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PHD) پروانه دار (۰۰۰ /۱۴۷) ریال ۳ - پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشکی (۰۰۰ /۱۷۸) ریال ۴ - پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشک (۰۰۰ /۲۱۲) ریال ۵ - کارشناس ارشد پروانه دار (۰۰۰ /۱۰۱) ریال ۶ - کارشناس پروانه دار (۰۰۰ /۸۲) ریال ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) هیات علمی و غیرهیات علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است: ردیف ارزیابی و معاینه (ویزیت) سهم مبلغ (ریال) ۱ متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PHD) سهم سازمان ۰۰۰ /۲۰۶ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۴۴ جمع کل ۰۰۰ /۲۵۰ ۲ فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان پزشک سهم سازمان ۰۰۰ /۲۴۹ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۵۳ جمع کل ۰۰۰ /۳۰۲ ۳ پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشک سهم سازمان ۰۰۰ /۲۹۷ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۶۴ جمع کل ۰۰۰ /۳۶۱ ج
- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ۱ - ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی پنج هزار و ششصد و پنجاه (۶۵۰ /۵) ریال محاسبه می‌شود. ۲ - ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ /۹۵) ریال محاسبه می‌شود. ۳ - ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و هفت هزار و ششصد (۶۰۰ /۹۷) ریال محاسبه می‌شود. تبصره
- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. د
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۷، به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار ۱ اتاق یک تختی ۳/۱۶۴/۰۰۰ ۲/۵۳۱/۰۰۰ ۱/۸۹۸/۰۰۰ ۱/۲۶۶/۰۰۰ ۲ اتاق دو تختی ۲/۳۷۴/۰۰۰ ۱/۸۹۹/۰۰۰ ۱/۴۲۴/۰۰۰ ۰۰۰ /۹۵۰ ۳ اتاق سه تختی و بیشتر ۱/۵۸۲/۰۰۰ ۱/۲۶۶/۰۰۰ ۰۰۰ /۹۴۹ ۰۰۰ /۶۳۳ ۴ هزینه همراه ۰۰۰ /۳۵۶ ۰۰۰ /۲۸۵ ۰۰۰ /۲۱۴ ۰۰۰ /۱۴۲ ۵ بخش نوزادان سالم ۰۰۰ /۷۹۲ ۰۰۰ /۶۳۴ ۰۰۰ /۴۷۵ ۰۰۰ /۳۱۷ ۶ بخش نوزادان بیمار سطح دوم ۱/۱۰۸/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۸۶ ۰۰۰ /۶۶۵ ۰۰۰ /۴۴۳ ۷ بخش بیماران روانی ۱/۵۸۲/۰۰۰ ۱/۲۶۶/۰۰۰ ۰۰۰ /۹۴۹ ۰۰۰ /۶۳۳ ۸ بخش بیماران سوختگی ۵/۵۸۵/۰۰۰ ۴/۴۶۸/۰۰۰ ۳/۳۵۱/۰۰۰ ۲/۲۳۴/۰۰۰ ۹ بخش مراقبت‌های ویژه قلبی ۳/۶۷۱/۰۰۰ ۲/۹۳۷/۰۰۰ ۲/۲۰۳/۰۰۰ ۱/۴۶۸/۰۰۰ ۱۰ بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی ۲/۸۷۹/۰۰۰ ۲/۳۰۳/۰۰۰ ۱/۷۲۷/۰۰۰ ۱/۱۵۲/۰۰۰ ۱۱ بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه ۷/۳۴۲/۰۰۰ ۵/۸۷۴/۰۰۰ ۴/۴۰۵/۰۰۰ ۲/۹۳۷/۰۰۰ ۱۲ بخش‌های مراقبت‌های ویژه سوختگی ۸/۰۷۳/۰۰۰ ۶/۴۵۸/۰۰۰ ۴/۸۴۴/۰۰۰ ۳/۲۲۹/۰۰۰ تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند. ه
- - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۷: ۱ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۷ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل چهل و هشت هزار و پانصد (۵۰۰ /۴۸) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد. ۲ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۳۹۷ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و یک هزار و چهارصد (۴۰۰ /۴۱) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد. تبصره
- میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۷ برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۳۹۷ این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه گر پرداخت می‌شود. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در ۱۳۹۷ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل (۵) درصد و برای سایر بیمه شدگان معادل (۱۰) درصد تعیین می‌گردد. ب
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) (موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل سی درصد (۳۰ %) تعرفه دولتی و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل سی درصد (۳۰ %) تعیین می‌شود. ج
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش سرپایی معادل هفتاد درصد (۷۰ %) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰ %) خواهد بود. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۷ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱ - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۷ معادل هفت درصد (۷ %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود: ۱ - ۱ - بیمه شده شاغل دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) حقوق. ۱ - ۲ - دستگاه اجرایی دو درصد (۲ %) حقوق. ۱ - ۳ - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح). ۲ - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) و بقیه تا هفت درصد (۷ %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد. تبصره
- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد. ۳ - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود: ۳ - ۱ - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفا از حقوق همسر کسر می‌شود. ۳ - ۲ - در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می‌باشد. ۴ - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷ %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین می‌شود. تبصره ۱
- مابه‌التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷ %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌شود. تبصره ۲
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. د
- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷ %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد. تبصره ۱
- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیات وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد. تبصره ۲
- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت. تبصره ۳
- صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌گردد. ۱
- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۲
- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۳
- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۴
- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۵
- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷، مبلغ چهارصد و چهل هزار (۰۰۰ /۴۴۰) ریال تعیین می‌گردد. ۶
- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌گردد. ۷
- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات دولت می‌رسد. تبصره
- پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است. ه
- - این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۷ لازم الاجراء است. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری