تصویب‌نامه درباره تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی دولتی در سال ۱۳۹۵
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۵/۳/۹ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (۳۸) قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹- تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۵ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: الف
- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: ۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه دار...............................................................(۰۰۰ /۱۰۶) ریال ۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD- PhD................................................................(000 /۱۳۲) ریال ۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی...................................................(۰۰۰ /۱۶۰) ریال ۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک...............................................................................................(۰۰۰ /۱۹۰) ریال ۵- کارشناس ارشد پروانه دار............................................................................................................................(۰۰۰ /۹۰) ریال ۶- کارشناس پروانه دار...............................................................................................................(۵۰۰ /۷۳) ریال ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیات علمی و غیر هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول ذیل است: ویزیت سهم مبلغ متخصص و MD - phD سهم سازمان ۸۰۰ /۱۸۴ سهم بیمه شده ۶۰۰ /۳۹ جمع کل ۴۰۰ /۲۲۴ فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشک سهم سازمان ۴۰۰ /۲۲۴ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۴۸ جمع کل ۰۰۰ /۲۷۲ روانپزشکی فوق تخصص سهم سازمان ۰۰۰ /۲۶۶ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۵۷ جمع کل ۰۰۰ /۳۲۳ تبصره ۱
- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد. تبصره ۲
- اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. ج
- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی ۱- ضریب تعرفه دندانپزشکی................................................۲۰۰ /۵ ریال ۲- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد ۴۰۰ /۹۲ (نود و دو هزار و چهارصد ریال) محاسبه می‌گردد. د
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۵، به شرح جدول ذیل می‌باشد: نوع تخت یک تختی دو تختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش Post ccu تخت بخش c.c.u تخت بخش I.C.U جنرال Ped. I. c.u و RICU.N.I.C.U تخت بخش BICU یک ۶۶۴ /۲ ۹۹۸ /۱ ۳۳۲ /۱ ۳۰۰ ۶۶۶ ۹۳۲ ۷۰۲ /۴ ۳۳۲ /۱ ۴۲۴ /۲ ۰۹۰ /۳ ۱۸۰ /۶ ۷۹۷ /۶ دو ۱۳۱ /۲ ۵۹۸ /۲ ۰۶۶ /۱ ۲۴۰ ۵۳۳ ۷۴۶ ۷۶۲ /۳ ۰۶۶ /۱ ۹۳۹ /۱ ۴۷۲ /۲ ۹۴۴ /۴ ۴۳۸ /۵ سه ۵۹۸ /۱ ۱۹۹ /۱ ۷۹۹ ۱۸۰ ۴۰۰ ۵۵۹ ۸۲۱ /۲ ۷۹۹ ۴۵۴ /۱ ۷۰۸ /۳ ۷۰۸ /۳ ۰۷۸ /۴ چهار ۰۶۶ /۱ ۷۹۹ ۵۳۳ ۱۲۰ ۲۶۶ ۳۷۳ ۸۸۱ /۱ ۵۳۳ ۹۷۰ ۴۷۲ /۲ ۴۷۲ /۲ ۷۱۹ /۲ تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در ۱۳۹۵ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد (۳ ٪) و برای سایر بیمه شدگان معادل شش درصد (۶ ٪) تعیین می‌گردد. ب
- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی‌السابق به ترتیب معادل پنج درصد (۵ ٪) و ده درصد (۱۰ ٪) خواهد بود. ج
- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست درصد (۲۰ ٪) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد (۱۵ ٪) تعیین می‌شود. د
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰ ٪) در بخش سرپایی و نود درصد (۹۰ ٪) در بخش بستری خواهد بود (با رعایت تعهدات قبل از طرح تحول سلامت). تبصره ۱
- مابه‌التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (۳۰ ٪) برای خدمات سرپایی و ده درصد (۱۰ ٪) برای خدمات بستری از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌گردد. تبصره ۲
- فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان‌های دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر بیمارستان‌ها فرانشیز بیماران کمافی السابق در خدمات سرپایی سی درصد (۳۰ ٪) و در خدمات بستری ده درصد (۱۰ ٪) خواهد بود. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۵ مطابق با بند (د) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل خواهد بود: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۵ معادل شش درصد (۶ ٪) حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱-۱- بیمه شده شاغل دو درصد (۲ ٪) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران (۷ /۱) درصد حقوق ۲-۱- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده ۳-۱- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵۰۰۰) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴۰۰۰) ذیل سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح). ۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲ ٪) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (۷ /۱) درصد و بقیه تا شش درصد (۶ ٪) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار می‌باشد. تبصره
- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می‌گردد. ۳- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود. ۴- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۳۰) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد در صد آن توسط دولت تامین می‌گردد. تبصره
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نمی‌باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. د
- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۵ برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، بیمه سلامت همگانی، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد) برابر سیصد و ده هزار ریال (۰۰۰ /۳۱۰) ریال به شرح زیر تعیین می‌گردد: ۱- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (۵۰ ٪) سرانه مصوب می‌باشد. تبصره ۱
- در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویب‌نامه شماره ۷۴۵۱۵ /ت ۴۰۳۰۲ ک مورخ ۱۳۸۷/۵/۱۴ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و یا راسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌گردد. مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (۱۵ ٪) می‌باشد. تبصره ۲
- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله می‌باشد. تبصره ۳
- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می‌توانند از طریق این نهاد بیمه شوند. تبصره ۴
- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۵ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان و بیمه سلامت همگانی توسط دولت تامین می‌گردد. ۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌گردد. ۳- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۴- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۵- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۶- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌گردد. ۷- سازمان بیمه سلامت ایران مجاز است نسبت به پوشش بیمه اتباع بیگانه مقیم ایران با معرفی وزارت کشور اقدام نماید. تبصره
- پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است. ه
- این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۵ لازم‌الاجرا می‌باشد. اسحاق جهانگیری معاون اول رئیس جمهور