تصویبنامه درباره تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۴/۲/۶ به پیشنهاد مشترک وزارتخانههای تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۴ به شرح ذیل تعیین میگردد: الف
- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: ۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار- (۰۰۰ر۹۲) ریال ۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MDphD - (۰۰۰ر۱۱۵) ریال ۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و متخصص روانپزشکی - (۰۰۰ر۱۳۸) ریال ۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک - (۰۰۰ر۱۶۶) ریال ۵- کارشناس ارشد پروانه دار - (۰۰۰ر۷۸) ریال ۶- کارشناس پروانه دار - (۰۰۰ر۶۴) ریال تبصره (منسوخ ۱۳۹۴/۰۸/۲۴)
- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان و کارشناسان پروانه دار در بیمارستانها و مراکز تشخیصی درمانی وابسته به سازمانها و نهادهای عمومی غیردولتی، موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به شرح فهرست پیوست که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت است و سایر موسسات مشابه به تشخیص مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی حداکثر معادل دو سوم تعرفه ویزیت بخش خصوصی تعیین میگردد و سازمانهای بیمه گر پایه صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی میباشند. فهرست موسسات و نهادهای مشمول
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به هلال احمر جمهوری اسلامی ایران
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح (ارتش، سپاه پاسداران انقلاب اسلامی، نیروی انتظامی و نیروی مقاومت بسیج)
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه شاهد
- بیمارستانهای مشارکتی بخش خصوصی - دولتی
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت نفت
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بانکهای دولتی
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به جهاد کشاورزی
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به شهرداریها
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت آموزش و پرورش
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بنیاد شهید و امور ایثارگران
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه آزاد اسلامی
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به کمیته امداد امام خمینی (ره)
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت دادگستری
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به سازمان صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به سازمان تامین اجتماعی
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بنیاد امور بیماریهای خاص
- مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت صنعت، معدن و تجارت ب
- سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) هیات علمی و غیر هیات علمی تمام وقت جغرافیایی بر مبنای آییننامه نحوه پرداخت دو کای اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام وقت (ابلاغیه شماره ۲۴۲۳۰۳ مورخ ۱۳۹۳/۱۲/۲۳ شورای عالی بیمه سلامت کشور) میباشد. آییننامه نحوه پرداخت دوکا برای کلیه دانشگاههای علوم پزشکی از نظر رعایت ضوابط دوکا و نیز برای کلیه سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی لازم الاجرا میباشد. تبصره ۱
- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفههای مصوب در جزء (الف) میباشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) میباشد. تبصره ۲
- اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. ج
- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ۱- ضریب تعرفه دندانپزشکی - (۵۰۰ر۴) ریال ۲- ضرایب ریالی کای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت در بخش دولتی (جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی) بر مبنای کای واحد (۰۰۰ر۸۸) ریال محاسبه میگردد. ۳- ضریب کای خدمات پاراکلینیک شامل پرتو پزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR)، اسکن ایزوتوپ، رادیوتراپی، سی تی اسکن و MRI)، آزمایشگاهی، پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۹۴ بر مبنای کای (۰۰۰ /۸۸) ریال محاسبه میگردد. ۴ - میزان ریالی ضرایب کای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای کلیه موسسات و نهادهای مذکور در تبصره جزء (الف) بند (۱) حداکثر تا سقف ارقام ذیل تعیین میشود: الف - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شدهاند به استثنای خدمات کدهای (۷) و (۸) معادل یکصد و چهل هزار (۰۰۰ /۱۴۰) ریال. ب - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شدهاند برای خدمات کدهای (۷) و (۸) معادل یکصد و بیست هزار (۰۰۰ /۱۲۰) ریال. ج - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی بدون علامت (#) مشخص شدهاند معادل یکصد و نود هزار (۰۰۰ /۱۹۰) ریال. تبصره ۱ (منسوخ ۱۳۹۴/۰۸/۲۴)
- سازمانهای بیمه گر پایه (از جمله سازمان تامین اجتماعی) صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی میباشند. تبصره ۲ (منسوخ ۱۳۹۴/۰۸/۲۴)
- در این مراکز نرخ ویزیت سرپایی کلیه گروههای پزشکی و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه معادل دو سوم ویزیت بخش خصوصی تعیین میشود. د) هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۳۹۴، به شرح جدول زیر میباشد: (ارقام به ریال) -نوع تخت یک تختی دوتختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش Post ccu تخت بخش C.C.U تخت بخش I.C.U جنرال، Ped ICU، RICU، N.I.C.U تخت بخش BICU یک ۰۰۰ر۱۶۶ر۲ ۰۰۰ر۶۲۵ر۱ ۰۰۰ر۰۸۳ر۱ ۰۰۰ر۲۴۴ ۰۰۰ر۵۴۲ ۰۰۰ر۷۵۸ ۰۰۰ر۸۲۳ر۳ ۰۰۰ر۰۸۳ر۱ ۰۰۰ر۹۷۱ر۱ ۰۰۰ر۵۱۳ر۲ ۰۰۰ر۰۲۵ر۵ ۰۰۰ر۵۲۶ر۵ دو ۰۰۰ر۷۳۳ر۱ ۰۰۰ر۳۰۰ر۱ ۰۰۰ر۸۶۶ ۰۰۰ر۱۹۵ ۰۰۰ر۴۳۴ ۰۰۰ر۶۰۶ ۰۰۰ر۰۵۸ر۳ ۰۰۰ر۸۶۶ ۰۰۰ر۵۷۷ر۱ ۰۰۰ر۰۱۰ر۲ ۰۰۰ر۰۲۰ر۴ ۰۰۰ر۴۲۱ر۴ سه ۰۰۰ر۳۰۰ر۱ ۰۰۰ر۹۷۵ ۰۰۰ر۶۵۰ ۰۰۰ر۱۴۶ ۰۰۰ر۳۲۵ ۰۰۰ر۴۵۵ ۰۰۰ر۲۹۴ر۲ ۰۰۰ر۶۵۰ ۰۰۰ر۱۸۳ر۱ ۰۰۰ر۵۰۸ر۱ ۰۰۰ر۰۱۵ر۳ ۰۰۰ر۳۱۶ر۳ چهار ۰۰۰ر۸۶۶ ۰۰۰ر۶۵۰ ۰۰۰ر۴۳۳ ۰۰۰ر۹۸ ۰۰۰ر۲۱۷ ۰۰۰ر۳۰۳ ۰۰۰ر۵۲۹ر۱ ۰۰۰ر۴۳۳ ۰۰۰ر۷۸۸ ۰۰۰ر۰۰۵ر۱ ۰۰۰ر۰۱۰ر۲ ۰۰۰ر۲۱۰ر۲ تبصره ۱
- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزئیات تعرفههای این تصویبنامه قابل محاسبه خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند. ه -) تعرفه هتلینگ برای کلیه بیمارستانهای وابسته به نهادهای عمومی غیر دولتی، مراکز خیریه و مراکز دولتی غیر دانشگاهی در سال ۱۳۹۴، به شرح جدول زیر میباشد: (ارقام به ریال) -نوع تخت یک تختی دوتختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخشPost CCU تخت بخش C.C.U تخت بخش I.C.U جنرال، Ped ICU و RICU، N.I.C.U تخت بخش BICU یک ۰۰۰ر۸۴۹ر۲ ۰۰۰ر۲۱۶ر۲ ۰۰۰ر۵۸۳ر۱ ۰۰۰ر۳۱۷ ۰۰۰ر۹۵۰ ۰۰۰ر۲۶۶ر۱ ۰۰۰ر۷۴۹ر۴ ۰۰۰ر۵۸۳ر۱ ۰۰۰ر۸۴۹ر۲ ۰۰۰ر۶۴۱ر۳ ۰۰۰ر۳۳۲ر۶ ۰۰۰ر۱۲۴ر۷ دو ۰۰۰ر۲۷۹ر۲ ۰۰۰ر۷۷۳ر۱ ۰۰۰ر۲۶۶ر۱ ۰۰۰ر۲۵۴ ۰۰۰ر۷۶۰ ۰۰۰ر۰۱۳ر۱ ۰۰۰ر۷۹۹ر۳ ۰۰۰ر۲۶۶ر۱ ۰۰۰ر۲۷۹ر۲ ۰۰۰ر۹۱۳ر۲ ۰۰۰ر۰۶۶ر۵ ۰۰۰ر۶۹۹ر۵ سه ۰۰۰ر۷۰۹ر۱ ۰۰۰ر۳۳۰ر۱ ۰۰۰ر۹۵۰ ۰۰۰ر۱۹۰ ۰۰۰ر۵۷۰ ۰۰۰ر۷۶۰ ۰۰۰ر۸۴۹ر۲ ۰۰۰ر۹۵۰ ۰۰۰ر۷۰۹ر۱ ۰۰۰ر۱۸۵ر۲ ۰۰۰ر۷۹۹ر۳ ۰۰۰ر۲۷۴ر۴ چهار ۰۰۰ر۱۴۰ر۱ ۰۰۰ر۸۸۶ ۰۰۰ر۶۳۳ ۰۰۰ر۱۲۷ ۰۰۰ر۳۸۰ ۰۰۰ر۵۰۶ ۰۰۰ر۹۰۰ر۱ ۰۰۰ر۶۳۳ ۰۰۰ر۱۴۰ر۱ ۰۰۰ر۴۵۶ر۱ ۰۰۰ر۵۳۳ر۲ ۰۰۰ر۸۵۰ر۲ تبصره
- خرید خدمات سازمانهای بیمه گر پایه از بیمارستانهای بخش مذکور به نرخ مصوب بیمارستانهای دولتی خواهد بود. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۴ به شرح زیر تعیین میشود: الف
- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمه شدگان معادل شش درصد تعیین میگردد. ب
- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی السابق به ترتیب معادل پنج درصد و ده درصد خواهد بود. ج
- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای ۷ و ۸ کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد تعیین میشود. تبصره ۱
- مابهالتفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا سی درصد برای خدمات سرپایی و ده درصد برای خدمات بستری به ترتیب مطابق بندهای فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمانهای بیمه گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجرای خود پرداخت (فرانشیز) فوق الذکر اقدام نمایند. تبصره ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستانهای دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا میباشد و در سایر بیمارستانها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود. تبصره ۳
- در شهرستانهایی که بیمارستانها تنها متعلق به سازمان تامین اجتماعی میباشد مابهالتفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت به تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت میگردد. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۴ مطابق با مفاد بند (د) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر خواهد بود: الف
- صندوقهای بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه سرپرست ذکور در سال ۱۳۹۴، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین میگردد: ۱-۱- بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (۷ /۱) درصد حقوق. ۲-۱- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده. ۳-۱- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (۳۰۴۰۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (۳۰۴۴۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح). ۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاههای اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمیکنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (۷ /۱) درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار میباشد. تبصره
- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین میگردد. ۳- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوقهای مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه از حقوق سرپرست مرد کسر میشود. ۴- مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۳۰) قانون برنامه پنجم توسعه میتوانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین و صد در صد آن توسط دولت تامین میگردد. تبصره
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمیباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر میباشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میگردد. د
- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۴ برای سایر گروهها (صندوقهای بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان) برابر دویست و هفتاد هزار ریال (۰۰۰ / ۲۷۰) ریال به شرح زیر تعیین میگردد: ۱- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب میباشد. تبصره ۱
- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویبنامه شماره ۷۴۵۱۵ /ت۴۰۳۰۲ک مورخ ۱۳۸۷/۵/۱۳ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور و یا راسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین میگردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد میباشد. تبصره ۲
- حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله میباشد. تبصره ۳
- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیدهاند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیدهاند (براساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) میتوانند از طریق این نهاد بیمه شوند. تبصره ۴
- صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۴ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین میگردد. ۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت میگردد. ۳- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت میگردد. ۴- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۵- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۶- یک پنجم سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تامین میگردد. ۷- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (۲۸) قانون برنامه پنجم توسعه میباشد. تبصره
- پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است. ۴
- این تصویبنامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۴ لازم الاجرا میباشد. معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری