تصویبنامه تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۳۹۳
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۳/۲/۲۴ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب۱۳۸۹- تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۳ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: الف
- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی ۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه‌دار (۰۰۰ /۸۰) ریال ۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD - PhD (۰۰۰ /۱۰۰) ریال ۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و روانپزشکان (۰۰۰ /۱۲۰) ریال ۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۰۰۰ /۱۴۴) ریال ۵ - کارشناس ارشد پروانه دار (۰۰۰ /۶۸) ریال ۶ - کارشناس پروانه‌دار (۰۰۰ /۵۶) ریال ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (۶/۱) برابر، (۴۵/۱) برابر و (۳۵/۱) برابر نسبت به سهم آنان از جزء (الف) و به شرح ذیل می‌باشد: (ارقام به ریال) ویزیت استادیار دانشیار استاد متخصص سهم سازمان ۰۰۰/ ۹۵ سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۰۲ سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۱۲ سهم بیمه ۰۰۰/ ۳۰ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۳۰ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۳۰ جمع کل ۰۰۰/ ۱۲۵ جمع کل ۰۰۰/ ۱۳۲ جمع کل ۰۰۰/ ۱۴۲ فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۱۳ سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۲۲ سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۳۴ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۳۶ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۳۶ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۳۶ جمع کل ۰۰۰/ ۱۴۹ جمع کل ۰۰۰/ ۱۵۸ جمع کل ۰۰۰/ ۱۷۰ فوق تخصص روانپزشکی سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۳۶ سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۴۶ سهم سازمان ۰۰۰/ ۱۶۱ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۴۳ سهم بیمه شده ۰۰۰/ ۴۳ سهم بیمه شده ۰۰۰/۴۳ جمع کل ۰۰۰/ ۱۷۹ جمع کل ۰۰۰/ ۱۸۹ جمع کل ۰۰۰/ ۲۰۴ تبصره ۱
- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد. تبصره ۲
- اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. تبصره ۳
- ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، درجهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی برمبنای مفاد جزء (ب) بند (۱) توسط سازمان‌های بیمه گر قابل پرداخت است. ج
- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی به شرح ذیل تعیین می‌شود: ۱ - ضریب تعرفه دندانپزشکی (۹۰۰/ ۳) ریال تبصره تا پایان خرداد سال ۱۳۹۳، ضریب کای جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی بخش دولتی مطابق ضرایب کای تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۲ ملاک عمل ارائه دهندگان خدمات درمانی قرار می‌گیرد و رشد ضرایب مذکور، موکول به بازنگری کتاب ارزش نسبی می‌گردد. د
- به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۹۳، سی درصد به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۲ اضافه خواهد شد. ه
- - به سرجمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال ۱۳۹۳، بیست و چهار درصد به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۲ اضافه خواهد شد، مشروط براینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی چهل و پنج درصد، رادیولوژی (آنالوگ، Dr و CR) چهل درصد، اسکن ایزوتوپ ده درصد، رادیوتراپی ده درصد، سی تی اسکن ده درصد و MRI ده درصد نسبت به سال گذشته باشد. و
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۳۹۳ به شرح جدول ذیل می‌باشد: (ارقام به ریال) درجه ارزشیابی بیمارستان یک تختی (۲ برابر سه تختی) دوتختی (۱۵ برابر سه تختی) سه تختی و بیشتر هزینه همراه نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش (POSTC/C/U) تخت بخشC/C/U تخت بخش I/C/Uجنرال PEDL/C/U N/L/C/U/ و RICU BICU یک ۱/۸۰۰/۰۰۰ ۱/۳۵۰/۰۰۰ ۰۰۰ /۹۰۰ ۰۰۰ /۳۸۷ ۰۰۰ /۴۵۰ ۰۰۰ /۶۳۰ ۳/۱۷۷/۰۰۰ ۰۰۰ /۹۰۰ ۱/۶۳۸/۰۰۰ ۲/۰۸۸/۰۰۰ ۴/۱۷۶/۰۰۰ ۴/۵۹۲/۰۰۰ دو ۱/۴۴۰/۰۰۰ ۱/۰۸۰/۰۰۰ ۰۰۰ /۷۲۰ ۰۰۰ /۳۱۰ ۰۰۰ /۳۶۰ ۰۰۰ /۵۰۴ ۲/۵۴۲/۰۰۰ ۰۰۰ /۷۲۰ ۱/۳۱۰/۰۰۰ ۱/۶۷۰/۰۰۰ ۳/۳۴۱/۰۰۰ ۳/۶۷۴/۰۰۰ سه ۱/۰۸۰/۰۰۰ ۰۰۰/۸۱۰ ۰۰۰ /۵۴۰ ۰۰۰ /۲۳۲ ۰۰۰ /۲۷۰ ۰۰۰ /۳۷۸ ۱/۹۰۶/۰۰۰ ۰۰۰ /۵۴۰ ۰۰۰ /۹۸۳ ۱/۲۵۳/۰۰۰ ۲/۵۰۶/۰۰۰ ۲/۷۵۵/۰۰۰ چهار ۰۰۰ /۷۲۰ ۰۰۰ /۵۴۰ ۰۰۰ /۳۶۰ ۰۰۰ /۱۵۵ ۰۰۰ /۱۸۰ ۰۰۰ /۲۵۲ ۱/۲۷۱/۰۰۰ ۰۰۰ /۳۶۰ ۰۰۰ /۶۵۵ ۰۰۰ /۸۲۵ ۱/۶۷۰/۰۰۰ ۱/۸۲۷/۰۰۰ تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر برمینای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویبنامه قابل محاسبه خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و تجهیزات موردنیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند. ز
- تعرفه خدمات حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال ۱۳۹۳ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱ - تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان، معادل پنج هزار و سیصد (۵۳۰۰) ریال در ساعات روز و شش هزار و چهارصد (۶۴۰۰) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل تعیین می‌شود. ۲ - تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه (OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌گردد، پانزده درصد بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف چهارهزار و یکصد (۴۱۰۰) ریال تعیین می‌شود. ۲
- دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویبنامه را تا سه رقم گرد نماید. ۳
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۳ به شرح ذیل تعیین می‌شود: الف- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری دولتی ده درصد. ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد. ۴
- نرخ حق بیمه درمان درسال ۱۳۹۳ مطابق با مفاد بند (د) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه به شرح ذیل خواهد بود: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشور و لشکری ۱ - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل بازنشسته و سال ۱۳۹۳، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱ -۱- بیمه شده شاغل دو دصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین ۷ /۱ درصد حقوق. ۲ - ۱ - دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده. ۳ - ۱- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (۳۰۴۰۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (۳۰۴۴۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) ۲ - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاههای اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند، به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین ۷ /۱ درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار می‌باشد. ۳ - درصورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود. ۴ - مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت درصورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۳۰) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد آن توسط دولت تامین می‌گردد. تبصره درمواردی که بیمه شده اصلی، مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور نمی‌باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر وبرادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان امکان پذیر می‌باشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. د
- نرخ سرانه حق بیمه درمانی درسال ۱۳۹۳ برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا و نظام پزشکی) برابر دویست و پانزده هزار (۲۱۵۰۰۰) ریال به شرح زیر تعیین می‌گردد: ۱ - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب می‌باشد. تبصره ۱
- درمورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویبنامه شماره ۷۴۵۱۵/ت۴۰۳۰۲ک مورخ ۱۳/ ۵/ ۱۳۸۷، میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و یا راساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی، معادل پانزده درصد می‌باشد. تبصره ۲
- حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله می‌باشد. تبصره ۳
- برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (براساس تقسیمات کشوری) از صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر خارج و به صندوق بیمه ایرانیان ملحق می‌شوند. سازمان بیمه سلامت ایران باید پانزده درصد سرانه را برای بیمه ایرانیان دریافت نماید. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق این نهاد بیمه می‌شوند. تبصره ۴
- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۳ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین می‌گردد. ۲ - حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ۳ - حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل (۹/۲) مازاد برحق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ۴- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط است. ۵ - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، درصورت استمرار حق بیمه برمبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۶ - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تامین می‌گردد. ۷ - پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (۲۸) قانون برنامه پنجم توسعه می‌باشد. تبصره پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) درصورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است. ۵
- تعرفه‌های بخش دولتی از ابتدای اردیبهشت ۱۳۹۳ برای بخش غیردولتی نیز لازم الاجرا است. ۶
- این تصویبنامه از ابتدای اردیبهشت ۱۳۹۳ لازم الاجراء می‌باشد. ارزش ریالی ضرایب جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی پس از تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیات وزیران ابلاغ و لازم الاجراء خواهد بود. معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری