تصویب‌نامه تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۴۰۰
هیات وزیران در جلسه ۱۴۰۰/۱/۱۱ به پیشنهاد شورای عالی سلامت کشور و با مشارکت وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و با تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب سال ۱۳۹۵ - تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: ردیف شرح خدمت تعرفه (ریال) در صورت عدم اجرای نسخه الکترونیک سلامت تعرفه (ریال) در برنامه نسخه الکترونیک سلامت ۱ پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار ۰۰۰ /۱۶۴ ۰۰۰ /۱۹۴ ۲ پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PhD) و پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هفت و بالای هفت سال ۰۰۰ /۲۰۵ ۰۰۰ /۲۴۲ ۳ پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هفت سال ۰۰۰ /۲۴۶ ۰۰۰ /۲۹۰ ۴ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هفت و بالای هفت سال ۰۰۰ /۲۴۸ ۰۰۰ /۲۹۳ ۵ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هفت سال ۰۰۰ /۲۹۸ ۰۰۰ /۳۵۲ ۶ پزشکان متخصص روان پزشکی ۰۰۰ /۲۶۰ ۰۰۰ /۳۰۷ ۷ پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی ۰۰۰ /۳۰۹ ۰۰۰ /۳۶۵ ۸ کارشناسان ارشد پروانه دار ۰۰۰ /۱۴۱ ۰۰۰ /۱۶۶ ۹ کارشناسان پروانه دار ۰۰۰ /۱۱۴ ۰۰۰ /۱۳۵ تبصره ۱
- کلیه ارایه کنندگان خدمات سلامت در بخش دولتی مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک خواهند بود. سازمان نظام پزشکی با همکاری سایر اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور شرایط لازم جهت استقرار نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک را فراهم خواهد کرد. تبصره ۲
- خودپرداخت بیماران برای ارقام مندرج در جدول فوق، در صورت پوشش بیمه ای، معادل سی درصد (۳۰ %) است. ب
- ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است: ردیف ارزیابی و معاینه (ویزیت) سهم مبلغ (ریال) در صورت عدم اجرای نسخه الکترونیک سلامت مبلغ (ریال) در برنامه نسخه الکترونیک سلامت ۱ پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PhD) و پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هفت و بالای هفت سال سهم سازمان ۰۰۰ /۲۸۷ ۰۰۰ /۳۳۹ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۶۲ ۰۰۰ /۷۳ جمع کل ۰۰۰ /۳۴۹ ۰۰۰ /۴۱۲ ۲ پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هفت سال سهم سازمان ۰۰۰ /۳۴۴ ۰۰۰ /۴۰۶ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۷۴ ۰۰۰ /۸۷ جمع کل ۰۰۰ /۴۱۸ ۰۰۰ /۴۹۳ ۳ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هفت و بالای هفت سال سهم سازمان ۰۰۰ /۳۴۷ ۰۰۰ /۴۱۰ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۷۴ ۰۰۰ /۸۸ جمع کل ۰۰۰ /۴۲۱ ۰۰۰ /۴۹۸ ۴ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هفت سال سهم سازمان ۰۰۰ /۴۱۷ ۰۰۰ /۴۹۳ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۸۹ ۰۰۰ /۱۰۶ جمع کل ۰۰۰ /۵۰۶ ۰۰۰ /۵۹۹ ۵ پزشکان متخصص روان پزشکی سهم سازمان ۰۰۰ /۳۶۴ ۰۰۰ /۴۳۰ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۷۸ ۰۰۰ /۹۲ جمع کل ۰۰۰ /۴۴۲ ۰۰۰ /۵۲۲ ۶ پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی سهم سازمان ۰۰۰ /۴۳۳ ۰۰۰ /۵۱۱ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۹۳ ۰۰۰ /۱۱۰ جمع کل ۰۰۰ /۵۲۶ ۰۰۰ /۶۲۱ پ
- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ۱ - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت برای پزشکان تمام وقت و غیرتمام وقت به شرح جدول زیر تعیین می‌شود: ردیف ضریب ریالی جزء حرفه ای سهم مبلغ (ریال) ۱ کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش بستری برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی سهم سازمان ۸۰۰ /۳۰۰ سهم بیمه شده ۶۰۰ /۱۳ جمع کل ۴۰۰ /۳۱۴ ۲ کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش بستری برای پزشکان و اعضای هیات علمی غیرتمام وقت سهم سازمان ۳۰۰ /۱۲۲ سهم بیمه شده ۶۰۰ /۱۳ جمع کل ۹۰۰ /۱۳۵ ۳ کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش سرپایی برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی سهم سازمان ۳۰۰ /۱۹۰ سهم بیمه شده ۸۰۰ /۴۰ جمع کل ۱۰۰ /۲۳۱ ۴ کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش سرپایی برای پزشکان و اعضای هیات علمی غیرتمام وقت سهم سازمان ۱۰۰ /۹۵ سهم بیمه شده ۸۰۰ /۴۰ جمع کل ۹۰۰ /۱۳۵ تبصره
- اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خوداشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. ۲ - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندان پزشکی معادل سیصد و بیست و نه هزار (۰۰۰ /۳۲۹) ریال محاسبه می‌شود. ۳ - ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی معادل یکصد و شصت و هشت هزار (۰۰۰ /۱۶۸) ریال محاسبه می‌شود. ۴ - ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده‌اند و کدهای (۷) و (۸)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یکصد و هفتاد و نه هزار (۰۰۰ /۱۷۹) ریال محاسبه می‌شود. ۵ - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندان پزشکی معادل یکصد و هفتاد و نه هزار (۰۰۰ /۱۷۹) ریال محاسبه می‌شود. ۶ - ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندان پزشکی معادل یکصد و هشتاد و یک هزار (۰۰۰ /۱۸۱) ریال محاسبه می‌شود. ت
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۴۰۰، به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار ۱ اتاق یک تختی ۵/۲۴۰/۰۰۰ ۴/۱۹۲/۰۰۰ ۳/۱۴۵/۰۰۰ ۲/۰۹۶/۰۰۰ ۲ اتاق دوتختی ۳/۹۳۲/۰۰۰ ۳/۱۴۶/۰۰۰ ۲/۳۶۰/۰۰۰ ۱/۵۷۲/۰۰۰ ۳ اتاق سه تختی و بیشتر ۲/۶۲۰/۰۰۰ ۲/۰۹۶/۰۰۰ ۱/۵۷۲/۰۰۰ ۱/۰۴۸/۰۰۰ ۴ هزینه همراه ۰۰۰ /۵۸۹ ۰۰۰ /۴۷۱ ۰۰۰ /۳۵۴ ۰۰۰ /۲۳۵ ۵ بخش نوزادان سالم ۱/۳۱۲/۰۰۰ ۱/۰۴۹/۰۰۰ ۰۰۰ /۷۸۶ ۰۰۰ /۵۲۵ ۶ بخش نوزادان بیمار سطح دوم ۲/۶۲۰/۰۰۰ ۲/۰۹۶/۰۰۰ ۱/۵۷۲/۰۰۰ ۱/۰۴۸/۰۰۰ ۷ بخش بیماران روانی ۲/۶۲۰/۰۰۰ ۲/۰۹۶/۰۰۰ ۱/۵۷۲/۰۰۰ ۱/۰۴۸/۰۰۰ ۸ بخش بیماران سوختگی ۹/۲۴۹/۰۰۰ ۷/۳۹۹/۰۰۰ ۵/۵۵۰/۰۰۰ ۳/۷۰۰/۰۰۰ ۹ بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) ۶/۰۷۹/۰۰۰ ۴/۸۶۴/۰۰۰ ۳/۶۴۷/۰۰۰ ۲/۴۳۱/۰۰۰ ۱۰ بخش مراقبت‌های ویژه قلبی ۶/۰۷۹/۰۰۰ ۴/۸۶۴/۰۰۰ ۳/۶۴۷/۰۰۰ ۲/۴۳۱/۰۰۰ ۱۱ بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی ۴/۷۶۸/۰۰۰ ۳/۸۱۴/۰۰۰ ۲/۸۶۰/۰۰۰ ۱/۹۰۸/۰۰۰ ۱۲ بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه ۱۲/۱۵۹/۰۰۰ ۹/۷۲۷/۰۰۰ ۷/۲۹۶/۰۰۰ ۴/۸۶۴/۰۰۰ ۱۳ بخش‌های مراقبت‌های ویژه سوختگی ۱۳/۳۶۹/۰۰۰ ۱۰/۶۹۶/۰۰۰ ۸/۰۲۳/۰۰۰ ۵/۳۴۷/۰۰۰ تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین می‌شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند. ث
- تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. ج
- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰: ۱ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰ برای پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل نود و دو هزار و سیصد (۳۰۰ /۹۲) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین می‌شود. ۲- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰ برای پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل هفتاد و هشت هزار و پانصد (۵۰۰ /۷۸) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین می‌شود. تبصره
- میزان افزایش سرانه سال ۱۴۰۰ برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند، برابر افزایش سرانه پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) است و ما به التفاوت سرانه سال ۱۴۰۰ این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمه گر پرداخت می‌شود. ۳ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰ برای پزشکان در طرح پزشک خانواده، روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل یکصد و چهل و دو هزار (۰۰۰ /۱۴۲) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود. ۴ - سرانه پزشک خانواده در طرح نظام ارجاع برای جمعیت بیمه همگانی و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان عمومی تا هفتاد و پنج هزار (۰۰۰ /۷۵) ریال به ازای هر نفر در ماه و برای پزشکان متخصص در سطح یک تا یکصد و پنج هزار (۰۰۰ /۱۰۵) ریال در ماه تعیین می‌شود. خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران به پزشک خانواده حداکثر شصت هزار (۰۰۰ /۶۰) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین می‌شود. در صورت رعایت نظام ارجاع، محدودیت مراجعه به بخش دولتی برای این دسته از بیمه شدگان وجود ندارد. چ
- تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰: ۱ - تعرفه‌های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین می‌شود: ردیف کد ملی نوع خدمت دوره درمان مبلغ (ریال) ۱ ۹۵۰۰۰۰ درمان نگهدارنده با متادون (MMT) (با احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۴۹۶/۰۰۰ ۲ ۹۵۰۰۰۵ درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT) با روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۲/۰۹۸/۰۰۰ ۳ ۹۵۰۰۱۰ درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT) بدون روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۰۰۰ /۶۹۳ ۴ ۹۵۰۰۱۵ درمان نگهدارنده با بوپرونورفین (BMT) (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۰۰۰ /۹۶۲ ۵ ۹۵۰۰۲۰ سم زدایی با بوپرونورفین (بدون احتساب هزینه دارو) ۲۱ - ۸ روزه ۱/۹۷۰/۰۰۰ ۶ ۹۵۰۰۲۵ سم زدایی با کلونیدین (بدون احتساب هزینه دارو) ۱۰ - ۷ روزه ۱/۳۷۱/۰۰۰ ۷ ۹۵۰۰۳۰ درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۰۰۰ /۷۹۷ ۸ ۹۵۰۰۳۵ مداخلات روان شناختی فردی (برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل (۴۵) دقیقه یک جلسه ۰۰۰ /۲۶۵ ۹ ۹۵۰۰۴۰ مداخلات روان شناختی گروهی ۰ بر مبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر) یک جلسه ۰۰۰ /۹۵ تبصره ۱
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰ %) تعرفه مصوب بخش دولتی است. تبصره ۲
- بر اساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش آسیب معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب ۱۳۹۶ - ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰ %) تعرفه مصوب بخش دولتی است. تبصره ۳
- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت می‌شود. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتوراپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز است. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد است. تبصره ۴
- تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد ذیل ردیف (۱۶۰۲۰۲۷۰۰۰) سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. ۲ - تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ به شرح جدول زیر تعیین می‌شود: کد ملی عنوان مبلغ ماهانه (ریال) روزانه (ریال) ۹۵۰۰۵۰ هزینه فعالیت و ارایه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت (۳۰) نفر مقیم) ۱۴/۸۵۲/۰۰۰ ۰۰۰ /۴۹۵ تبصره
- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست. ۳ - دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات بیمه درمانی به معتادین به مواد مخدر و روانگردان و سایر مواد صناعی تحت پوشش بیمه پایه به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۰ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵ %) و برای سایر بیمه شدگان، معادل ده درصد (۱۰ %) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (۳۰ %) تعیین می‌شود. تبصره
- ما به التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰ %) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌شود. ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (۷۰ %) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰ %) تعرفه دولتی خواهد بود. پ
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت سرپایی) معادل سی درصد (۳۰ %) و در خارج از مسیر ارجاع معادل صد درصد (۱۰۰ %)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل سی درصد (۳۰ %) و برای دارو معادل ده درصد (۱۰ %) خواهد بود. ت
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، برای معاینه (ویزیت سرپایی) برای بیمه شدگان روستایی معادل ده درصد (۱۰ %) و برای سایر بیمه شدگان معادل سی درصد (۳۰ %)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل پانزده درصد (۱۵ %) و برای دارو معادل سی درصد (۳۰ %) خواهد بود. خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان، در گروه‌های هدف (کودکان زیر ۱۴ سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (۳۰ %) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه‌های مصوب این تصویب‌نامه می‌باشد. ث
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمت (IMRT)، با عنایت به دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیماران خاص، صعب العلاج و سرطانی، صفر و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد. ج
- داروهای آلمتوزومب، اکرلیزومب و پانیتومومب بر اساس دستورالعمل (پروتکل) های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با خودپرداخت (فرانشیز) ده درصد (۱۰ %)، مطابق با فرایند اجرای ضوابط بررسی و تعیین سطح و شمول بسته بیمه پایه خدمات سلامت و در صورت تفاهم شرکت تامین کننده دارو با شورای عالی بیمه سلامت کشور، در تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه سلامت قرار دارد. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۴۰۰ مطابق ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱ - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۴۰۰ معادل هفت درصد (۷ %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود: ۱ - ۱ - بیمه شده شاغل دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفان و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) حقوق. ۱ - ۲ - دستگاه اجرایی دو درصد (۲ %) حقوق. ۱ - ۳ - ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح). ۲ - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلان و بازنشستگان و موظفان و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند، به ترتیب حق بیمه شاغلان دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفان یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) و بقیه تا هفت درصد (۷ %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی است. تبصره
- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولان صندوق بیمه کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌شود. ۳ - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود: ۳ - ۱ - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود. ۳ - ۲ - در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه است. ۴ - کلیه مشمولان صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷ %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولان بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷ %) حداقل حقوق مشمولان قانون کار تعیین می‌شود که صد درصد (۱۰۰ %) حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین خواهد شد. تبصره ۱
- ما به التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷ %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می‌شود، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین خواهد شد. تبصره ۲
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور باشد و خانواده وی (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نباشند، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار یا در قالب بیمه ایرانیان یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر است. پ
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌شود. ت
- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷ %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می‌شود. تبصره ۱
- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (ت) مطابق آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب‌نامه شماره ۷۰۵۶۰ /ت۵۶۲۷۸ه- مورخ ۱۳۹۸/۶/۹، تعیین خواهد شد. تبصره ۲
- خدمات سلامت برای ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده‌اند (بر اساس اصلاح تقسیمات کشوری)، همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت. تبصره ۳
- صد درصد (۱۰۰ %) نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه ای ایرانیان، سلامت همگانی و روستاییان بیمه پرداز سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌شود. ۱ - حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود. ۲ - حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود. ۳ - شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۴ - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۵ - حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰، برای افراد اصلی، تبعی (۱)، (۲) و (۳)، مبلغ هفتصد و شانزده هزار (۰۰۰ /۷۱۶) ریال تعیین می‌شود. ۶ - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌شود. ۷ - پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور، الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد. تبصره
- نرخ حق سرانه در سال ۱۴۰۰ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ یک میلیون و سیصد و پانزده هزار (۱/۳۱۵/۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود. ۴
- با هدف مدیریت منابع و ارتقای کیفیت ارائه خدمت سیاست‌های نوین پوشش بیمه ای و خرید راهبردی از طریق برگزاری مناقصه و خرید انبوه، تفاهم نامه‌های حجمی - ریالی و پوشش بیمه ای مبتنی بر عملکرد بالینی در مراکز بستری و سرپایی و تامین کنندگان دارو و ملزومات پزشکی با اولویت خدمات پرهزینه و پرتواتر و جدید با رعایت موارد زیر صورت خواهد گرفت: ۱
- به سازمان‌های بیمه گر پایه اجازه داده می‌شود ملزومات مصرفی پرهزینه بیمارستانی را به صورت برگزاری مناقصه و خرید انبوه بر اساس دستورالعمل مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور خریداری کنند. ۲
- به منظور تشویق پزشکان به مدیریت هزینه‌های سلامت، سازمان‌های بیمه گر می‌توانند در صورت مدیریت هزینه‌های تجویزی (دارو و پیراپزشکی (پاراکلینیک)) توسط پزشکان و مراکز، پرداخت‌های تشویقی انجام دهند. دستورالعمل نحوه اجرای این بند، توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ خواهد شد. ۵
- در راستای اجرای جزء (۸) بند (ک) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۰ کل کشور، سازمان غذا و دارو مکلف است افزایش قیمت دارو و ملزومات پزشکی را به گونه ای اعمال کند که میانگین وزنی افزایش قیمت موارد مرتبط، حداکثر پانزده درصد (۱۵ %) باشد. ما به التفاوت رشد قیمت تا میزان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور، جهت افزایش پوشش بیمه ای دارو و سایر خدمات سلامت با تصویب شورای عالی یاد شده هزینه خواهد شد. ۶
- به منظور تسهیل امکان عقد قرارداد شرکت‌های بیمه تکمیلی و ارایه کنندگان در بخش دولتی و عمومی غیردولتی، موضوع بند (۳) تصویب‌نامه شماره ۳۷۹۹۵ /ت۵۴۲۴۰ه- مورخ ۱۳۹۶/۴/۳ با مراکز دارای بخش‌های منتخب بر اساس استاندارد‌های ابلاغی مورد توافق، عقد قرارداد شرکت‌های بیمه تکمیلی و مراکز مربوط تا سقف تعرفه‌های بخش خصوصی در مناطق محروم و غیرمحروم صورت پذیرد. ۷
- دریافت تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب‌نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره‌برداری صادر شده از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. ۸
- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۰ لازم الاجرا است. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری