تصویبنامه تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی
وزیران عضو کارگروه بررسی و هماهنگی امور اجرایی مربوط به بخش درمان بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و با رعایت تصویبنامه شماره ۱۹۲۰۴۷ /ت ۴۳۸۴۹ ه- مورخ ۱۳۸۸/۰۹/۳۰ تصویب نمودند: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۸۹ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: الف
- ویزیت پزشکان در بخش دولتی ۱- ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی: سی و چهار هزار (۳۴/۰۰۰) ریال ۲ - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص: چهل و یک هزار (۴۱/۰۰۰) ریال ۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان: پنجاه هزار (۵۰/۰۰۰) ریال ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل ۶/۱ برابر، ۴۵/۱ برابر و ۳۵/۱ برابر نسبت به سهم آنان از جزء (الف) و به شرح ذیل خواهد بود: ارقام به ریال ویزیت استادیار دانشیار استاد متخصص سهم سازمان ۳۸۷۰۰ سهم سازمان ۴۱۶۰۰ سهم سازمان ۴۵۹۰۰ سهم بیمه شده ۱۲۳۰۰ سهم بیمه شده ۱۲۳۰۰ سهم بیمه شده ۱۲۳۰۰ جمع کل ۵۱۰۰۰ جمع کل ۵۳۹۰۰ جمع کل ۵۸۲۰۰ فوق تخصص سهم سازمان ۴۷۳۰۰ سهم سازمان ۵۰۸۰۰ سهم سازمان ۵۶۰۰۰ سهم بیمه ۱۵۰۰۰ سهم بیمه شده ۱۵۰۰۰ سهم بیمه شده ۱۵۰۰۰ جمع کل ۶۳۳۰۰ جمع کل ۶۵۸۰۰ جمع کل ۷۱۰۰۰ تبصره ا
- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد. تبصره ۲
- اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی، به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. دستورالعمل این جزء توسط وزارتخانه‌های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنظیم و ابلاغ خواهد شد. تبصره ۳
- ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء «ب» بند (۱) توسط سازمان‌های بیمه گر قابل پرداخت است. ج
- ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی ۱- ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز: شش هزار (۶/۰۰۰) ریال ۲- ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات: چهار هزار و پانصد (۴/۵۰۰) ریال ۳- ضریب تعرفه بیهوشی: سی و یک هزار و نهصد (۳۱/۹۰۰) ریال ۴- ضریب تعرفه جراحی: پنجاه و پنج هزار و پانصد (۵۵/۵۰۰) ریال ۵- ضریب تعرفه دندانپزشکی: یک هزار و هشتصد (۱/۸۰۰) ریال ۶- ضریب تعرفه فیزیوتراپی: دو هزار و یکصد (۲/۱۰۰) ریال تبصره ۱
- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، دو هزار و پانصد (۲۵۰۰) ریال برای آنان اعمال خواهد شد. تبصره ۲
- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارائه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق‌الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستان‌های آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در جزء (ج) تعیین می‌شود. دستورالعمل مربوط توسط وزارتخا نه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی تهیه خواهد شد. د- به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۸۹، بیست و یک درصد به تعرفه‌های مصوب هیات وزیران در سال ۱۳۸۸ اضافه خواهد شد. ه
- - به سرجمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال ۱۳۸۹، یازده درصد به تعرفه‌های مصوب هیات وزیران در سال ۱۳۸۸ اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی یازده درصد، رادیولوژی هفده درصد، اسکن ایزوتوپ چهارده درصد، رادیوتراپی چهارده درصد، سی تی اسکن دوازده درصد و ام.آر. آی دو درصد نسبت به سال گذشته باشد. و
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی، به شرح جدول ذیل می‌باشد: ارقام به ریال تخت بخش I.C.U تخت بخش POST C.C.U تخت بخش C.C.U تخت بیمار روانی تخت بیمار سوختگی نوزاد بیمار سطح دوم (۷۰% سه تختی) نوزاد سالم (نصف سه تختی) هزینه همراه در مراکز دولتی سه تختی و بیشتر دو تختی (۵/۱ برابر سه تختی) یک تختی (۲ برابر سه تختی) درجه ارزشیابی بیمارستان ۱۲۱۰۲۰۰ ۴۷۵۴۰۰ ۶۰۴۸۰۰ ۲۶۰۲۰۰ ۹۲۰۵۰۰ ۱۸۲۷۰۰ ۱۳۰۵۰۰ ۱۱۶۰۰۰ ۲۶۱۰۰۰ ۳۹۱۵۰۰ ۵۲۲۰۰۰ یک ۹۷۰۳۰۰ ۳۷۹۶۰۰ ۴۸۵۵۰۰ ۲۰۸۱۰۰ ۷۳۶۴۰۰ ۱۴۶۲۰۰ ۱۰۴۴۰۰ ۹۸۶۰۰ ۲۰۸۸۰۰ ۳۱۳۲۰۰ ۴۱۷۶۰۰ دو ۷۲۴۴۰۰ ۲۸۳۷۰۰ ۳۶۲۵۰۰ ۱۵۶۱۰۰ ۵۵۲۲۰۰ ۱۰۹۶۰۰ ۷۸۳۰۰ ۸۱۲۰۰ ۱۵۶۶۰۰ ۲۳۴۹۰۰ ۳۱۳۲۰۰ سه ۵۷۹۵۰۰ ۲۲۶۹۰۰ ۲۹۰۰۰۰ ۱۰۴۱۰۰ ۳۶۸۲۰۰ ۷۳۱۰۰ ۵۲۲۰۰ ۵۸۰۰۰ ۱۰۴۲۰۰ ۱۵۶۶۰۰ ۲۰۸۸۰۰ چهار تبصره ۱
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصمیم نامه قابل محاسبه خواهد بود. ز
- دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصمیم نامه را تا دو رقم گرد نماید. ۲
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۹ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی: ده درصد ب
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی: سی درصد ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۸۹ مطابق با مفاد جزء (ن) بند (۸) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۳۸۹ کل کشور خواهد بود. تبصره ۱- سهم حق بیمه کارکنان و بازنشستگان کشوری و لشکری مطابق با مفاد بند فوق الذکر محاسبه و از حقوق آنها کسر خواهد شد. تبصره ۲- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق کارکنان کشوری و لشکری باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصمیم نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود. ۴ - نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۸۹ برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، سایر اقشار، عائله درجه (۲) و (۳) و کارکنان وظیفه، اتباع بیگانه)، برابر هشتاد و پنج هزار (۸۰۰۰۰) ریال تعیین و به شرح ذیل می‌باشد: الف
- سهم بیمه شدگان در صندوق بیمه ایرانیان معادل پنجاه درصد سرانه مصوب می‌باشد. ب
- برای افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ج
- برای افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم مازاد بر حق سرانه مصوب سالانه از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. د
- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج می‌باشد. ه
- - ادامه پوشش بیمه ای جهت آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. و
- کارکنان وظیفه با پرداخت یک پنجم سرانه مذکور برای هر نفر تحت پوشش قرار می‌گیرند و بقیه از محل ردیف‌های اعتباری مربوط مندرج در قانون بودجه سال ۱۳۸۹ کل کشور تامین می‌گردد. ز
- اتباع بیگانه با پرداخت کل حق سرانه مصوب، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. ۵
- در جهت بهره مندی عادلانه بیمه شدگان از خدمات مطلوب بیمه ای، شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور موظف است تا قبل از پایان سال ۱۳۸۹، آخرین تغییرات اعمال شده در فهرست خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد بیمه همگانی را تهیه و جهت اجرا به مبادی ذی ربط ابلاغ نماید. ۶
- مفاد این تصویبنامه از اول فروردین سال ۱۳۸۹ قابل اعمال و لازم الاجرا می‌باشد. سازمان‌های بیمه گر پایه موظفند مابه‌التفاوت اسناد تحویلی را به مرکز درمانی مربوط پرداخت نمایند. این تصویبنامه در تاریخ ۱۳۸۹/۰۴/۲۷ به تایید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است. محمدرضا رحیمی- معاون اول رئیس جمهور