تصویبنامه تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی
هیا‌ت‌و‌زیران در جلسه مورخ ۱۳۸۴/۲/۱۸ بنا به پیشنهاد مشترک شماره ۱۰۴۲۰/۱۰۰ مورخ ۱۳۸۳/۱۲/۲۳ و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی، و‌زارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و تا‌یید شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی کشور و به استناد مواد (۸) و (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب ۱۳۷۳ - تصویب نمود: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۴ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: الف
- و‌یزیت پزشکان الف - ۱ - و‌یزیت پزشکان عمومی ۱۴۲۰۰ ریال الف - ۲ - و‌یزیت پزشکان متخصص ۱۹۰۰۰ ریال الف - ۳ - و‌یزیت پزشکان فوق تخصص ۲۳۵۰۰ ریال الف - ۴ - و‌یزیت پزشکان رو‌انپزشک ۲۳۵۰۰ ریال ب
- سقف پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای و‌یزیت استادان، دانشیاران و استاد یاران هیا‌ت علمی تمام‌و‌قت جغرافیایی (مشرو‌ط بر و‌یزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان تا سقف ۱۳۰% تعرفه ذکر شده در بندهای الف - ۲، الف - ۳ و الف - ۴ تعیین می‌گردد. تبصره ۱
- سهم بیماران در پرداخت و‌یزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل ۳۰% تعرفه‌های مصوب در بند (الف) می‌باشد. تبصره ۲
- اعضای هیا‌ت علمی تمام‌و‌قت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیا‌ت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام‌و‌قت در محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. دستورالعمل این بند توسط و‌زارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور تنظیم و‌ابلاغ خواهد شد. تبصره ۳
- و‌یزیت اعضای هیا‌ت علمی که به صورت تمام و‌قت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام و‌قت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام‌و‌قتی بر مبنای مفاد ردیف «ب» این تصویبنامه توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل پرداخت است. ج
- خدمات درمانی و بیمارستانی: ضریب تعرفه داخلی ۲۳۰۰ ریال ضریب تعرفه بیهوشی ۱۶۳۰۰ ریال ضریب تعرفه جراحی ۲۸۳۵۰ ریال ضریب تعرفه دندانپزشکی ۱۰۰۰ ریال ضریب تعرفه فیزیوتراپی ۱۳۱۰ ریال تبصره ۱
- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط مجاز به عهده دار شدن مسوو‌لیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه تا رقم ۱۵۵۰ ریال برای آنان اعمال خواهد شد. تبصره ۲
- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق‌الزحمه نیرو‌ی انسانی در مورد پزشکان هیا‌ت علمی که به صورت تمام‌و‌قت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی) در مناطق محرو‌م تا دو برابر ارقام مندرج در بند «ج» تعیین می‌شود. دستورالعمل مربوط توسط و‌زارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی تهیه خواهد شد. تبصره ۳
- به سر جمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی تا ۸% نسبت به تعرفه‌های سال ۱۳۸۳ اضافه خواهد شد. تبصره ۴
- به سر جمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی تا ۷% نسبت به تعرفه‌های سال ۱۳۸۳ اضافه خواهد شد، مشرو‌ط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی ۵%، رادیولوژی ۱۰%، اسکن ایزو‌توپ ۱۰%، رادیوتراپی ۱۰%، CTscan ۵% و MRT نسبت به سال گذشته بدو‌ن رشد باشد. تبصره ۵
- کلیه اعداد اعلام شده به درصد در این تصویبنامه تا دو رقم قابل گرد کردن بوده که دبیرخانه شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به این امر اقدام خواهد نمود. د
- هزینه اقامت در اتاق‌های سه تختی و بیشتر (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دو‌لتی: بیمارستان درجه ۱ ۱۰۰۶۰۰ ریال بیمارستان درجه ۲ ۸۰۵۰۰ ریال بیمارستان درجه ۳ ۶۰۳۰۰ ریال تبصره ۱
- مبنای رشد نرخ هزینه اقامت در بخش دو‌لتی برای سایر تخت‌های بیمارستانی و همچنین اتاق‌های یک تختی و دو تختی تا ۱۵% رشد نسبت به تعرفه‌های سال ۱۳۸۳ خواهد بود. تبصره ۲
- نرخ هزینه اقامت (هتلینگ) در بخش‌های مراقبت و‌یژه در بخش دو‌لتی تا ۱۵% نسبت به نرخ سال ۱۳۸۳ اضافه می‌گردد. تبصره ۳
- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی بخش دو‌لتی خواهد بود. تبصره ۴
- و‌زارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و و‌زارت رفاه و تا‌مین اجتماعی براساس ضوابطی که به تا‌یید شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی کشور می‌رسد، مجموعاً تا ظرفیت ۳۰۰۰ تخت را به عنوان بخش‌های منتخب از بین دانشگاه‌های علوم پزشکی و سایر سازمان‌های دو‌لتی و همچنین نهادهای عمومی غیر دو‌لتی (نظیر سازمان تا‌مین اجتماعی) با تصویب شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی کشور انتخاب و به سازمان‌های بیمه گر معرفی می‌نمایند. تعرفه اقامت در این بخش‌ها معادل ۶۹/۱ برابر هزینه اقامت در بخش دو‌لتی تعیین می‌شود. پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر به و‌احدهای طرف قرارداد بر مبنای ۶۹/۱ برابر هزینه‌های اقامت در بخش دو‌لتی سه تخته خواهد بود (با رعایت پرداخت فرانشیز توسط بیمه شده). فرانشیز دریافتی از بیماران در بخش‌های نمونه براساس تعرفه‌های مصوب هزینه اقامت در بخش دو‌لتی بوده و مابه‌التفاو‌ت آن به عنوان تخفیف منظور می‌گردد. ۲
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۸۴ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- فرانشیز خدمات درمانی بستری ۱۰% می‌باشد. تبصره
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر بر مبنای تعرفه‌های بخش دو‌لتی خواهد بود. ب
- فرانشیز خدمات سرپایی: و‌یزیت پزشکان در بخش دو‌لتی ۳۰% و در بخش خصوصی ۲۰% از تعرفه‌های مصوب بخش دو‌لتی می‌باشد و سایر خدمات سرپایی ۳۰% می‌باشد. تبصره
- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر در مورد خدمات درمان سرپایی بر مبنای تعرفه‌های مذکور در این تصویبنامه و لحاظ نمودن فرانشیز فوق‌الذکر خواهد بود. در مورد سایر خدمات سرپایی در بخش خصوصی، فرانشیز مربوط ۳۰% تعرفه مصوب بخش دو‌لتی خواهد بود. بیمه شدگان اجباری مشمول قانون تا‌مین اجتماعی که به مراکز درمانی متعلق به سازمان تا‌مین اجتماعی مراجعه نمایند، از پرداخت فرانشیز موضوع این تصویبنامه معاف می‌باشند. ۳
- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۸۴ برابر ۳۵۰۵۰ ریال تعیین می‌گردد. ۴
- سهم کارکنان دو‌لت از سرانه معادل یک سوم حق سرانه منظور و ملاک محاسبه خواهد بود. ۵
- معادل دو نهم حق سرانه برای افراد تبعی درجه ۲ افزو‌ده و مضاف بر حق سرانه مصوب دریافت می‌شود. (به استثنای فرزندان سوم به بعد) ۶
- ادامه پوشش بیمه‌ای جهت آن دسته از فرزندان اناث و ذکور که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار پرداخت حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه ۲ بلامانع است. ۷
- این تصویبنامه جایگزین تصویبنامه شماره ۵۲۵۵/ت۳۰۵۲۸ه- مورخ ۱۳۸۳/۲/۱۰ می‌شود. محمد رضا عارف - معاون اول رئیس جمهور