تصویب‌نامه تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی
بسمه تعالی «با صلوات بر محمد و آل محمد» وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - وزارت بازرگانی - وزارت کار و امور اجتماعی وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت رفاه و تامین اجتماعی معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۱ / ۳ / ۱۳۹ بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های رفاه و تامین اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت واهبردی رئیس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - تصویب نمود: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۰ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: الف
- ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی: ۱ - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (۰۰۰ر۳۷) ریال ۲ - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (۵۰۰ر۴۴) ریال ۳ - ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (۵۰۰ر۵۴) ریال ۴ - ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۰۰۰ر۶۵) ریال ب
- سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (۱/۶) برابر، (۱/۴۵) برابر و (۱/۳۵۸) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذیل خواهد بود: (ارقام به ریال) ویزیت استادیار دانشیار استاد متخصص سهم سازمان ۰۰۰ر۴۲ سهم سازمان ۱۰۰ر۴۵ سهم سازمان ۸۰۰ر۴۹ سهم بیمه شده ۳۰۰ر۱۳ سهم بیمه شده ۳۰۰ر۱۳ سهم بیمه شده ۳۰۰ر۱۳ جمع کل ۳۰۰ر۵۵ جمع کل ۴۰۰ر۵۸ جمع کل ۱۰۰ر۶۳ فوق تخصص سهم سازمان ۴۰۰ر۵۱ سهم سازمان ۳۰۰ر۵۵ سهم سازمان ۰۰۰ر۶۱ سهم بیمه شده ۳۰۰ر۱۶ سهم بیمه شده ۳۰۰ر۱۶ سهم بیمه شده ۳۰۰ر۱۶ جمع کل ۷۰۰ر۶۷ جمع کل ۶۰۰ر۷۱ جمع کل ۳۰۰ر۷۷ تبصره ۱
- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشند. تبصره ۲
- اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. تبصره ۳
- ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (۱) این تصویب‌نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است. ج
- ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (۷۵۰ر۶) ریال ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (۸۵۰ر۴) ریال ضریب تعرفه بیهوشی (۵۰۰ر۳۴) ریال ضریب تعرفه جراحی (۰۰۰ر۶۰) ریال ضریب تعرفه دندانپزشکی (۹۵۰ر۱) ریال ضریب تعرفه فیزیوتراپی (۳۰۰ر۲) ریال تبصره ۱
- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، دو هزار وهفتصد (۷۰۰ر۲) ریال برای آنان اعمال خواهد شد. تبصره ۲
- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الرحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب‌نامه تعیین می‌شود. د
- به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۹۰، پنج درصد (۵%) به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۸۹ اضافه خواهد شد. ه
- - به سر جمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال ۱۳۹۰ پنج درصد (۵%) به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۸۹ اضافه خواهد شد،مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی سه درصد (۳%)، رادیولوژی یازده درصد (۱۱%)، اسکن ایزوتوپ پنج درصد (۵%)،رادیوتوپی یازده درصد (۱۱%)، سی تی اسکن سه درصد (۳%) وMRI بدون رشد نسبت به سال گذشته باشد. و
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی، به شرح جدول ذیل می‌باشد: (ارقام به ریال) درجه ارزشیابی بیمارستان یک تختی دو تختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه در مراکز دولتی نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش CCU تخت بخش POST CCU تخت بخش C.U اجنرال PEDICU NICU BICU یک ۰۰۰ر۶۰۰ ۰۰۰ر۴۵۰ ۰۰۰ر۳۰۰ ۴۰۰ر۱۳۳ ۰۰۰ر۱۵۰ ۰۰۰ر۲۱۰ ۶۰۰ر۰۵۸ر۱ ۲۰۰ر۲۹۹ ۵۰۰ر۶۹۵ ۷۰۰ر۵۴۶ ۷۰۰ر۳۹۱ر۱ ۸۰۰ر۵۳۰ر۱ دو ۰۰۰ر۴۸۰ ۰۰۰ر۳۶۰ ۰۰۰ر۲۴۰ ۴۰۰ر۱۱۳ ۰۰۰ر۱۲۰ ۰۰۰ر۱۶۸ ۹۰۰ر۸۴۶ ۴۰۰ر۲۳۹ ۴۰۰ر۲۳۹ ۴۰۰ر۴۳۷ ۴۰۰ر۱۱۳ر۱ ۴۰۰ر۲۶۱ر۱ سه ۰۰۰ر۳۶۰ ۰۰۰ر۲۷۰ ۰۰۰ر۱۸۰ ۴۰۰ر۹۳ ۰۰۰ر۹۰ ۰۰۰ر۱۲۶ ۱۰۰ر۶۳۵ ۵۰۰ر۱۷۹ ۳۰۰ر۴۱۷ ۰۰۰ر۳۲۸ ۰۰۰ر۸۳۵ ۷۰۰ر۹۴۱ چهار ۰۰۰ر۲۴۰ ۰۰۰ر۱۸۰ ۰۰۰ر۱۲۰ ۷۰۰ر۶۶ ۰۰۰ر۶۰ ۰۰۰ر۸۴ ۴۰۰ر۴۲۳ ۷۰۰ر۱۱۹ ۰۰۰ر۲۲۹۰ ۹۰۰ر۲۲۶ ۵۰۰ر۵۷۹ ۳۰۰ر۶۱۲ تبصره ۱
- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سر فصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این مصوبه قابل محاسبه خواهد بود. ز
- دبیرخانه شورای عالی بیمه کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب‌نامه را تا دو رقم گرد نماید. ۲
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۰ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (۱۰%) ب
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (۳۰%) ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۰ مطابق با مفاد بند (د) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه کشور به شرح ذیل می‌باشد: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری ۱ - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال ۱۳۹۰ معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (۲) برابر حداقل حقوق و دستمزد قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱ - ۱ - بیمه شده شاغل (۱/۶۵) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (۱/۴) درصد حقوق ۲ - ۱ - دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده ۳ - ۱ - ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (۳۰۴۰۵) ذیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی و برنامه بیمه خدمات درمانی (۳۰۴۴۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) ۲ - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظنین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (۱/۶۵) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (۱/۴) درصد و بقیه تا پنج درصد حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (۲) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می‌باشد. ۳ - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری باشند حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود. ۴ - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۳۰) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت پنج درصد (۲) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان وعشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌گردد که صد درصد آن توسط دولت تامین می‌گردد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. د
- نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۰ برای سایر گروهها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی وغیره، عائله درجه (۲) و (۳) کارکنان وظیفه و اتباع بیگانه) برابر (۰۰۰ر۹۴) ریال به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱ - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (۵۰%) سرانه مصوب می‌باشد. تبصره
- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویب‌نامه شماره ۷۴۵۱۵/ت۴۰۳۰۲ک مورخ ۱۴ ۵ / ۱۳۸۷ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک که توسط کمیته امداد امام خمینی (ره)، صندوق بیمه خدمات درمانی کشور و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور تهیه می‌شود، تعیین می‌گردد. حداقل مشارکت خانوارهای فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (۱۵%) می‌باشد. ۲ - برای افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ۳ - برای افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (۲/۹) مازاد بر حق بیمه مصوب سالانه، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ۴ - شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج می‌باشد. ۵ - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۶ - حق بیمه کارکنان وظیفه با پرداخت یک پنجم درصد سرانه و چهار پنجم آن توسط دولت تامین می‌گردد. ۷ - اتباع بیگانه با پرداخت صد درصد حق بیمه سرانه مصوب تحت پوششی بیمه قرار می‌گیرد. ۴
- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۳۹۰ لازم الاجرا می‌باشد. محمدرضا رحیمی - معاون اول رئیس جمهور