تصویب‌نامه تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۱
هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۳۹۱/۴/۱۸ بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - تصویب نمود: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۱ به شرح ذیل تعیین می‌گردد: الف
- ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی: ۱ - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (۰۰۰ر۴۴) ریال ۲ - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (۰۰۰ر۵۳) ریال ۳ - ویزیت پزشکان فلوشیپ (۰۰۴ر۵۸) ریال ۴ - ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (۹۰۰ر۶۴) ریال ۵ - ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۴۰۰ر۷۷) ریال ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (۶/۱) برابر، (۴۵/۱) برابر و (۳۵/۱) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذیل خواهد بود: (ارقام به ریال) ویزیت استادیار دانشیار استاد متخصص سهم سازمان ۰۰۰ر۵۰ سهم سازمان ۰۰۰ر۵۴ سهم سازمان ۰۰۰ر۵۹ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۱۶ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۱۶ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۱۶ جمع کل ۰۰۰ر۶۶ جمع کل ۰۰۰ر۷۰ جمع کل ۰۰۰ر۷۵ فوق تخصصی و روانپزشک سهم سازمان ۰۰۰ر۶۱ سهم سازمان ۰۰۰ر۶۶ سهم سازمان ۰۰۰ر۷۳ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۱۹ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۱۹ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۱۹ جمع کل ۰۰۰ر۸۰ جمع کل ۰۰۰ر۸۵ جمع کل ۰۰۰ر۹۲ فوق تخصص روانپزشک سهم سازمان ۰۰۰ر۷۳ سهم سازمان ۰۰۰ر۷۹ سهم سازمان ۰۰۰ر۸۷ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۲۳ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۲۳ سهم بیمه شده ۰۰۰ر۲۳ جمع کل ۰۰۰ر۹۶ جمع کل ۰۰۰ر۱۰۲ جمع کل ۰۰۰ر۱۱۰ تبصره ۱
- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد. تبصره ۲
- اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. تبصره ۳
- ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (۱) این تصویب‌نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است. ج
- ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی ا - ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (۱۰۰ر۸) ریال ۲ - ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (۸۰۰ر۵) ریال ۳ - ضریب تعرفه بیهوشی (۰۰۰ر۴۱) ریال ۴ - ضریب تعرفه جراحی (۰۰۰ر۷۴) ریال ۵ - ضریب تعرفه دندانپزشکی (۳۰۰ر۲) ریال ۶ - ضریب تعرفه فیزیوتراپی (۷۰۰ر۲) ریال تبصره ۱
- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، سه هزار و یکصد (۱۰۰ر۳) ریال برای آنان اعمال خواهد شد. تبصره ۲
- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق‌الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب‌نامه تعیین می‌شود. د
- به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ۱۳۹۱، بیست و یک درصد (۲۱%) به تعرفه‌های مصوب سال ۱۳۹۰ اضافه خواهد شد. ه
- - به سر جمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال۱۳۹۱، بیست و یک درصد (۲۱%) به تعرفه‌های مصوب سال۱۳۹۰ اضافه خواهد شد. مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی پانزده درصد (۱۵%)، رادیولوژی سی و دو درصد (۳۲%)، اسکن ایزوتوپ سی و هفت درصد (۳۷%)، رادیوتراپی سی و هفت درصد (۳۷%)، سی تی اسکن ده درصد (۱۰%) و MRI پنج در صد (۵%) نسبت به سال گذشته باشد. و - هزینه اقامت (هتلینگ) در یبمارستانهای بخش دولتی، به شرح جدول ذیل می‌باشد: درجه ارزشیابی بیمارستان یک تختی (دو برابر سه تختی) دو تختی (یک و نیم برابر سه تختی) سه تختی و بیشتر هزینه همراه در مراکز دولتی نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش C.C.U تخت بخش POSTICU RICU تخت بخش C.U اجنرال، PEDICU NICU BICU یک ۰۰۰ر۸۱۰ ۰۰۰ر۶۰۸ ۰۰۰ر۴۰۵ ۰۰۰ر۱۸۰ ۰۰۰ر۲۰۳ ۰۰۰ر۲۸۴ ۰۰۰ر۴۲۹ر۱ ۰۰۰ر۴۰۴ ۰۰۰ر۹۳۹ ۰۰۰ر۷۳۸ ۰۰۰ر۸۷۹ر۱ ۰۰۰ر۰۶۷ر۲ دو ۰۰۰ر۶۴۸ ۰۰۰ر۴۸۶ ۰۰۰ر۳۲۴ ۰۰۰ر۱۴۴ ۰۰۰ر۱۶۲ ۰۰۰ر۲۲۷ ۰۰۰ر۱۴۳ر۱ ۰۰۰ر۳۲۳ ۰۰۰ر۷۵۱ ۰۰۰ر۵۹۰ ۰۰۰ر۵۰۳ر۱ ۰۰۰ر۶۵۴ر۱ سه ۰۰۰ر۴۸۶ ۰۰۰ر۳۶۵ ۰۰۰ر۲۴۳ ۰۰۰ر۱۰۸ ۰۰۰ر۱۲۲ ۰۰۰ر۱۷۰ ۰۰۰ر۸۵۷ ۰۰۰ر۲۴۲ ۰۰۰ر۵۶۳ ۰۰۰ر۴۴۳ ۰۰۰ر۱۲۷ر۱ ۰۰۰ر۲۴۰ر۱ چهار ۰۰۰ر۳۲۴ ۰۰۰ر۲۴۳ ۰۰۰ر۱۶۲ ۰۰۰ر۷۲ ۰۰۰ر۸۱ ۰۰۰ر۱۱۴ ۰۰۰ر۵۷۲ ۰۰۰ر۱۶۲ ۰۰۰ر۳۷۶ ۰۰۰ر۲۹۵ ۰۰۰ر۷۵۲ ۰۰۰ر۸۲۷ تبصره ۱
- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سر فصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود. ز
- دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب‌نامه را تا دو رقم گرد نماید. ۲
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۱ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (۱۰%) ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (۳۰%) تبصره
- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می‌گردد، مطابق نسخه (۰۲) و دستورالعمل‌های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌باشد. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۱ مطابق با بند (د) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل می‌باشد: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری ۱ - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال ۱۳۹۱ معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (۲) برابر حداقل حقوق قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱ -۱ - بیمه شده شاغل (۶۵/۱) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (۴/۱) درصد حقوق ۲ - ۱ - دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده ۳ - ۱ - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (۳۰۴۰۵) ذیل سازمان بیمه خدمات درمانی و برنامه بیمه خدمات درمانی (۳۰۴۴۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) ۲ - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظنین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (۶۵/۱) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (۴/۱) درصد و بقیه تا پنج درصد (۵%) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (۲) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می‌باشد. ۳ - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود. ۴ - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۳۰) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت پنج درصد (۲) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌گردد که صددرصد آن توسط دولت تامین می‌گردد. تبصره
- در موارای که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نمی‌باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان پذیر می‌باشد. ج
- حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. د
- نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۱ برای سایر گروهها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی وغیره، عائله درجه (۲) و (۳) کارکنان وظیفه) برابر یکصد و دوازده هزار و هشتصد (۸۰۰ر۱۱۲) ریال به شرح ذیل تعیین می‌گردد: ۱ - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (۵۰%) سرانه مصوب می‌باشد. تبصره ۱
- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویب‌نامه شماره ۷۴۵۱۵/ت۴۰۳۰۲ک مورخ ۱۳۸۷/۵/۱۴ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر، پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور تعیین می‌گردد. تبصره ۲
- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) دو سال می‌باشد. تبصره ۳
- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۱ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین می‌گردد. ۲ - حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق، سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ۳ - حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (۹/۲) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد. ۴ - شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال می‌باشد. ۵ - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۶ - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تامین می‌گردد. ۷ - پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (۲۸) قانون برنامه پنجم توسعه می‌باشد. ۴
- میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) با بیست درصد (۲۰%) رشد نسبت به سرانه تعیین شده سال ۱۳۹۰ (موضوع ماده (۳۸) دستورالعمل نسخه (۰۲) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب‌نامه شماره ۱۰۳۶۲/ت۴۷۹۷۱ه- مورخ ۱۳۹۱/۱/۲۶) معادل بیست و یک هزار (۰۰۰ر۲۱) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد. تبصره
- با توجه به دستورالعمل نسخه (۰۲) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها براساس منابعی که تامین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد. ۵
- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۳۹۱ لازم الاجرا می‌باشد. محمدرضا رحیمی معاون اول رئیس جمهور