تصویب‌نامه تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۴۰۱
هیات وزیران در جلسه ۱۴۰۱/۲/۴ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵- تصویب کرد: ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۱ به شرح زیر تعیین میشود: الف
- ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی در برنامه نسخه الکترونیک سلامت: ردیف شرح خدمت تعرفه (ریال) ۱ پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار ۰۰۰ /۲۳۳ ۲ پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MDPhD) و پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هجده سال و بالاتر ۰۰۰ /۲۹۰ ۳ پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هجده سال ۰۰۰ /۳۴۸ ۴ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هجده سال و بالاتر ۰۰۰ /۳۵۲ ۵ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هجده سال ۰۰۰ /۴۲۲ ۶ پزشکان متخصص روان پزشکی ۰۰۰ /۳۶۸ ۷ پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی ۰۰۰ /۴۳۸ ۸ کارشناس ارشد پروانه دار ۰۰۰ /۱۹۹ ۹ کارشناس پروانه دار ۰۰۰ /۱۶۲ تبصره ۱
- بر اساس تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور، کلیه ارایه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل بر اساس جزء‌های (۲) و (۳) بند (ک) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور، نسخه نویسی به صورت کاغذی امکان پذیر باشد، تعرفه‌های این جدول قابل محاسبه و اخذ است. تبصره ۲
- درج شماره (کد) تشخیصی براساس شماره بندی (کدینگ) استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در برنامه نسخه الکترونیکی سلامت برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش سرپایی و بستری الزامی می‌باشد. ب
- ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است: ردیف ویزیت سهم مبلغ (/یال) ۱ پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MDPhD) و پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هجده سال و بالاتر سهم سازمان ۰۰۰ /۴۰۶ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۸۷ جمع کل ۰۰۰ /۴۹۳ ۲ پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هجده سال سهم سازمان ۲۰۰ /۴۸۷ سهم بیمه شده ۴۰۰ /۱۰۴ جمع کل ۶۰۰ /۵۹۱ ۳ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هجده سال و بالاتر سهم سازمان ۸۰۰ /۴۹۲ سهم بیمه شده ۶۰۰ /۱۰۵ جمع کل ۴۰۰ /۵۹۸ ۴ پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هجده سال سهم سازمان ۸۰۰ /۵۹۰ سهم بیمه شده ۶۰۰ /۱۲۶ جمع کل ۴۰۰ /۷۱۷ ۵ پزشکان متخصص روانپزشکی سهم سازمان ۲۰۰ /۵۱۵ سهم بیمه شده ۴۰۰ /۱۱۰ جمع کل ۶۰۰ /۶۲۵ ۶ فوق تخصص روانپزشکی سهم سازمان ۲۰۰ /۶۱۳ سهم بیمه شده ۴۰۰ /۱۳۱ جمع کل ۶۰۰ /۷۴۴ پ
- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ۱- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت برای پزشکان تمام وقت به شرح زیر تعیین میشود: ردیف ضریب ریالی جزء حرفه ای مبلغ (ریال) سهم سازمان‌های بیمه گر پایه ۱ کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی ۱۰۰/ ۴۸۸ ۲ کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی ۳۰۰/ ۲۲۱ تبصره ۱
- مبلغ خود پرداخت (فرانشیز) بیمه شده براساس بند (۲) این تصویب‌نامه، برای بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)، معادل ده درصد (۱۰%) و برای بخش‌های سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سی درصد (۳۰%) کای پایه محاسبه و به ارقام فوق اضافه می‌گردد. تبصره ۲
- پرداخت به اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی براساس آیین‌نامه پرداخت اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام وقت، موضوع تصویب‌نامه شماره ۵۶۷۲۸ /ت۵۹۰۷۳ه- مورخ ۱۴۰۰/۶/۲ تعیین می‌گردد. ۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (کای پایه)، برای پزشکان و اعضای هیات علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD)، معادل یکصد و چهل و نه هزار (۰۰۰/ ۱۴۹) ریال تعیین می‌گردد. ۳- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل سیصد و شصت و دو هزار (۰۰۰/ ۳۶۲) ریال محاسبه میشود. ۴- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات مندرج در بند (۵)) معادل دویست و هجده هزار (۰۰۰/ ۲۱۸) ریال محاسبه میشود. ۵- ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده‌اند و کدهای (۷) و (۸)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل دویست و سی و پنج هزار (۰۰۰/ ۲۳۵) ریال محاسبه میشود. ۶- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی دویست و سی و پنج هزار (۰۰۰/ ۲۳۵) ریال محاسبه میشود. ۷- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل دویست و هفتاد و دو هزار (۰۰۰/ ۲۷۲) ریال محاسبه میشود. ت
- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۴۰۱، به شرح جدول زیر است: (ارقام به ریال) -ردیف نوع تخت درجه اعتباربخشی بیمارستان یک دو سه چهار ۱ اتاق یک تختی ۶/۸۱۲/۰۰۰ ۵/۴۵۰/۰۰۰ ۴/۰۸۹/۰۰۰ ۲/۷۲۵/۰۰۰ ۲ اتاق دو تختی ۵/۱۱۲/۰۰۰ ۴/۰۹۰/۰۰۰ ۳/۰۶۸/۰۰۰ ۲/۰۴۴/۰۰۰ ۳ اتاق سه تختی و بیشتر ۳/۴۰۶/۰۰۰ ۲/۷۲۵/۰۰۰ ۲/۰۴۴/۰۰۰ ۱/۳۶۲/۰۰۰ ۴ هزینه همراه ۰۰۰ /۷۶۶ ۰۰۰ /۶۱۲ ۰۰۰ /۴۶۰ ۰۰۰ /۳۰۶ ۵ بخش نوزادان سالم ۱/۷۰۶/۰۰۰ ۱/۳۶۴/۰۰۰ ۱/۰۲۲/۰۰۰ ۰۰۰ /۶۸۳ ۶ بخش نوزادان بیمار سطح دوم ۳/۴۰۶/۰۰۰ ۲/۷۲۵/۰۰۰ ۲/۰۴۴/۰۰۰ ۱/۳۶۲/۰۰۰ ۷ بخش بیماران روانی ۳/۴۰۶/۰۰۰ ۲/۷۲۵/۰۰۰ ۲/۰۴۴/۰۰۰ ۱/۳۶۲/۰۰۰ ۸ بخش بیماران سوختگی ۱۲/۰۲۴/۰۰۰ ۹/۶۱۹/۰۰۰ ۷/۲۱۵/۰۰۰ ۴/۸۱۰/۰۰۰ ۹ بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) ۷/۹۰۳/۰۰۰ ۶/۳۲۳/۰۰۰ ۴/۷۴۱/۰۰۰ ۳/۱۶۰/۰۰۰ ۱۰ بخش مراقبت‌های ویژه قلبی (CCU) ۷/۹۰۳/۰۰۰ ۶/۳۲۳/۰۰۰ ۴/۷۴۱/۰۰۰ ۳/۱۶۰/۰۰۰ ۱۱ بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی ۶/۱۹۸/۰۰۰ ۴/۹۵۸/۰۰۰ ۳/۷۱۸/۰۰۰ ۲/۴۸۰/۰۰۰ ۱۲ بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه ۱۵/۸۰۷/۰۰۰ ۱۲/۶۴۵/۰۰۰ ۹/۴۸۵/۰۰۰ ۶/۳۲۳/۰۰۰ ۱۳ بخش‌های مراقبت‌های ویژه سوختگی ۱۷/۳۸۰/۰۰۰ ۱۳/۹۰۵/۰۰۰ ۱۰/۴۳۰/۰۰۰ ۶/۹۵۱/۰۰۰ تبصره ۱
- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری؛ معادل دوازده درصد (۱۲%) تعرفه هتلینگ در بخش بیماران سوختگی (ردیف (۸) این جدول)، معادل چهار و دو دهم درصد (۴/۲%) تعرفه بخش‌های مراقبت ویژه (ردیف‌های (۱۲) و (۱۳) جدول مذکور) و معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلینگ) سایر بخش‌ها محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد. تبصره ۲
- پرداخت سازمان‌های بیمه گر برای ردیف‌های (۱) و (۲) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور) در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۳
- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند. ث
- تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. ج
- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۴۰۱: ۱- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۴۰۱ برای پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) معادل یکصد و هجده هزار و ششصد (۶۰۰/ ۱۱۸) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین میشود. ۲- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۴۰۱ برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) معادل یکصد هزار و نهصد (۹۰۰/ ۱۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین میشود. تبصره
- میزان افزایش سرانه سال ۱۴۰۱ برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) می‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۴۰۱ این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمه گر پرداخت میشود. ۳- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۴۰۱ برای پزشکان در طرح پزشک خانواده، روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل یکصد و هشتاد و دو هزار و پانصد ۵۰۰/ ۱۸۲) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود. ۴- سرانه پزشک خانواده در طرح نظام ارجاع برای جمعیت بیمه همگانی و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا نود هزار (۰۰۰/ ۹۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود. خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران به پزشک خانواده حداکثر هفتاد و دو هزار (۰۰۰/ ۷۲) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین میشود. در صورت رعایت نظام ارجاع، محدودیت مراجعه به بخش دولتی برای این دسته از بیمه شدگان وجود ندارد. چ
- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال ۱۴۰۱: ۱- تعرفه‌های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین میشود: -ردیف کد ملی نوع خدمت دوره درمان مبلغ/ ریال ۱ ۹۵۰۰۰۰ درمان نگهدارنده با متادون (MMT) (با احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۹۶۵/۰۰۰ ۲ ۹۵۰۰۰۵ درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT) با روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۲/۹۰۳/۰۰۰ ۳ ۹۵۰۰۱۰ درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT) بدون روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۲۰۸/۰۰۰ ۴ ۹۵۰۰۱۵ درمان نگهدارنده با بوپرونورفین (BMT) (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۴۶۳/۰۰۰ ۵ ۹۵۰۰۲۰ سم زدایی با بوپرونورفین (بدون احتساب هزینه دارو) ۲۱ -۸ روزه ۳/۷۴۹/۰۰۰ ۶ ۹۵۰۰۲۵ سم زدایی با کلونیدین (بدون احتساب هزینه دارو) ۱۰ -۷ روزه ۳/۰۷۸/۰۰۰ ۷ ۹۵۰۰۳۰ درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو) یک ماهه ۱/۳۸۷/۰۰۰ ۸ ۹۵۰۰۳۵ مداخلات روان شناختی فردی (برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل (۴۵) دقیقه یک جلسه ۰۰۰ /۳۱۷ ۹ ۹۵۰۰۴۰ مداخلات روان شناختی گروهی (برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر) یک جلسه ۰۰۰ /۱۱۴ تبصره ۱
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد. تبصره ۲
- براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب ۱۳۹۶- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد. تبصره ۳
- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت می‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز می‌باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد. تبصره ۴
- تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۱ ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. ۲- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال ۱۴۰۱ به شرح جدول زیر تعیین میشود: کد ملی عنوان مبلغ (ریال) ماهانه روزانه ۹۵۰۰۵۰ هزینه فعالیت و ارایه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت ۳۰ نفر مقیم) ۱۷/۷۴۸/۰۰۰ ۰۰۰ /۵۹۲ تبصره
- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست. ۳- دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان و سایر مواد صناعی تحت پوشش بیمه پایه و ریز تعرفه خدمات شایع (گلوبال) مربوط بر اساس شناسنامه استاندارد خدمات، به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ میشود. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۱ به شرح زیر تعیین میشود: الف
- خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵%) و برای سایر بیمه شدگان، معادل ده درصد (۱۰%) و برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سی درصد (۳۰%) تعیین میشود. تبصره ۱
- خودپرداخت (فرانشیز) کلیه مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع توسط مراکز تشخیصی و درمانی بخش دولتی رایگان می‌باشد، به نحوی که با رعایت نظام ارجاع، سهم سازمان بیمه سلامت ایران نود و پنج درصد (۹۵%) و پنج درصد (۵%) سهم بیماران از محل منابع طرح تحول سلامت پرداخت می‌گردد. تبصره ۲
- مابه‌التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران برای سایر بیمه شدگان، تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین میشود. ب
- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خواهد بود. تبصره ۱
- خودپرداخت (فرانشیز) کلیه مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور برای خدمات سرپایی در قالب نظام ارجاع توسط مراکز تشخیصی و درمانی بخش دولتی پانزده درصد (۱۵%) می‌باشد. تبصره ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور برای خدمات سرپایی در قالب نظام ارجاع رایگان خواهد بود. تبصره ۳
- به سازمان‌های بیمه گر پایه اجازه داده میشود براساس منابع مالی مصوب، برای افراد بالای (۶۵) سال، کودکان، معلولین، بستری‌های طولانی مدت در بخش‌های مراقبت ویژه، بیماران فوتی، بیماران خاص و صعب العلاج و شهرهای فاقد مراکز ملکی برای بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند. پ
- سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت سرپایی) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه دولتی و برای داروی تجویزی توسط پزشک خانواده، معادل ده درصد (۱۰%) تعیین می‌گردد. سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت سرپایی) سطح دو در مسیر نظام ارجاع، معادل ده درصد (۱۰%) تعرفه همان بخش تعیین می‌گردد و نود درصد (۹۰%) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان‌های بیمه گر پایه پرداخت میشود. تبصره
- در صورت ارایه پسخوراند، معادل تعرفه یک ویزیت دولتی در بخش دولتی و نصف تعرفه ویزیت دولتی در سایر بخش‌ها، از سوی سازمان‌های بیمه گر پرداخت می‌گردد. ت
- سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی توسط پزشک خانواده معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می‌گردد. سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت سرپایی)، دارو و سایر خدمات به میزان صد درصد (۱۰۰%) می‌باشد. خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان، در گروه‌های هدف (کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (۳۰%) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه‌های موضوع این تصویب‌نامه می‌باشد. تبصره ۱
- به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده میشود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می‌شوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند. تبصره ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) افرادی که به استناد بند (د) تبصره (۱۴) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور به طور رایگان تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفته‌اند، برای بخش سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) معادل بیست درصد (۲۰%) و برای بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) معادل پنج درصد (۵%) تعیین می‌گردد. مابه‌التفاوت تا ده درصد (۱۰%) در بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) و تا سی درصد (۳۰%) در بخش سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس)، بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. ضمناً سازمان مذکور مکلف است این بیماران را جهت دریافت خدمات مربوط، نشان دار نماید. ۳
- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۴۰۱ مطابق ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است: الف
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۴۰۱ معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین میشود: ۱-۱- بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۷ /۱%) حقوق. ۱-۲- دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق. ۱-۳- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح). ۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند، به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۷ /%۱) و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد. تبصره
- درصورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد. ۳- درصورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای پوشش بیمه ای از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود: ۳-۱- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت پوشش بیمه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر میشود. ۳-۲- درصورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت پوشش بیمه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می‌باشد. ۴- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ب
- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین میشود که صد درصد (۱۰۰%) حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین میشود. تبصره ۱
- مابه‌التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می‌گردد، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین میشود. تبصره ۲
- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور باشد و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نباشند، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۲) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد. تبصره ۳
- حق بیمه افرادی که به استناد بند (د) تبصره (۱۴) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفته‌اند (دهک اول تا سوم)، به طور کامل از محل منابع مالی مصوب سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌گردد. سهم حق بیمه برای خانوارهای متقاضی دهک چهار، ده درصد (۱۰%)، دهک‌های پنج و شش، بیست و پنج درصد (۲۵%)، دهک‌های هفت و هشت، پنجاه درصد (۵۰%) و برای دهک‌های نه و ده، صد درصد (۱۰۰%) تعیین می‌گردد. مابه‌التفاوت از محل منابع مالی مصوب سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌گردد. پ
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میشود. ت
- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۱ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین میشود. تبصره ۱
- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (ت) مطابق آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب‌نامه شماره ۷۰۵۶۰ /ت۵۶۲۷۸ه- مورخ ۱۳۹۸/۶/۹ تعیین خواهد شد. تبصره ۲
- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده‌اند (بر اساس تقسیمات کشوری) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت. تبصره ۳
- صد درصد (۱۰۰%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۱ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه ای ایرانیان، سلامت همگانی و روستائیان بیمه پرداز سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌گردد. ۱- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دونهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میشود. تبصره ۴
- در خصوص حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) به سازمان بیمه سلامت ایران اختیار داده میشود که بخش مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب (حق بیمه معادل دو نهم (۹ /۲)) را دریافت ننماید. ۳- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۴- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۲) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۵- حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی‌باشند، مبلغ نهصد و بیست هزار (۰۰۰/ ۹۲۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود. ۶- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین میشود. ۷- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور، الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه براساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد. تبصره ۵
- نرخ حق سرانه در سال ۱۴۰۱ برای اتباع و مهاجرین خارجی و طلاب و دانشجویان خارجی، مبلغ یک میلیون و ششصد و نود هزار (۱/۶۹۰/۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد. ۴
- تعرفه ارایه خدمت در بانک شیر مادر برای نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (۱۰۰) سی سی شیر، مبلغ ششصد و هفتاد و هفت هزار (۰۰۰ / ۶۷۷) ریال تعیین می‌گردد. نود درصد (۹۰%) این خدمت تحت پوشش سازمان‌های بیمه گر پایه قرار خواهد گرفت. ۵
- به بیمارستان‌های درجه یک بخش دولتی کشور در مناطق محروم و غیرمحروم اجازه داده میشود، حداکثر تا ده درصد (۱۰%) تخت‌های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین‌نامه‌های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش‌های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه‌های بخش خصوصی اداره نمایند. ۶
- در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت - مصوب ۱۴۰۰-، سازمان‌های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارایه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه‌های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یادشده ارسال نمایند. ۷
- دریافت تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب‌نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره‌برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد. ۸
- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۱ لازم الاجرا است. محمد مخبر معاون اول رئیس جمهور