تصویب نامه در خصوص تعیین ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۹/۸/۲۵ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵ - جمهوری اسلامی ایران تصویب کرد: ۱
- ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی، به تفکیک سه جزء حرفه ای، فنی و مواد و لوازم مصرفی به شرح جدول پیوست که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت است و بر اساس ضوابط زیر تعیین می‌شود: الف
- سقف ضریب ریالی جزء حرفه ای در هر چهار بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، معادل دویست و هفتاد هزار (۰۰۰ /۲۷۰) ریال محاسبه می‌شود. ب
- سقف ضریب ریالی جزء فنی برای بخش دولتی، یکصد و بیست و نه هزار و پانصد (۵۰۰ /۱۲۹) ریال، برای بخش‌های عمومی غیردولتی و خیریه، دویست و چهل و شش هزار (۰۰۰ /۲۴۶) ریال و برای بخش خصوصی، سیصد و سی هزار (۰۰۰ /۳۳۰) ریال محاسبه می‌شود. پ
- سقف ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی در هر چهار بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، یکصد و بیست و نه هزار و پانصد (۵۰۰ /۱۲۹) ریال محاسبه می‌شود. تبصره ۱
- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی بر اساس افزایش یا کاهش نرخ تورم هر شش ماه یکبار توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل بازنگری است و برای تصویب نهایی به هیات وزیران ارایه می‌شود. تبصره ۲
- در خدمات مرتب سازی دندان (ارتودنسی)، هزینه مواد و لوازم مصرفی صرفاً مربوط به مواد و لوازم مصرفی عمومی است و هزینه مواد و لوازم تخصصی، به طور جداگانه طبق صورتحساب (فاکتور) رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. تبصره ۳
- هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) خدمات دندانپزشکی به طور جداگانه مطابق صورتحساب (فاکتور) رسمی محاسبه و به سرجمع رقم مربوط اضافه می‌شود. تبصره ۴
- در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی، ضریب ریالی جزء حرفه ای برای دندانپزشکان غیرتمام وقت، پنجاه درصد (۵۰ %) مبلغ ضریب ریالی جزء حرفه ای محاسبه می‌شود. تبصره ۵
- در صورتی که پزشک متخصص دندانپزشکی، خدمات جدول پیوست را ارایه کند، صرفاً برای خدمات تخصصی مرتبط با رشته تخصصی وی، پنجاه درصد (۵۰ %) مبلغ جزء حرفه ای، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ای خدمت مربوط اضافه می‌شود. تبصره ۶
- در صورتی که فرد مراجعه کننده، کودک تا (۱۰) سال تمام باشد، پنجاه درصد (۵۰ %) مبلغ جزء حرفه ای، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ای خدمت مربوط اضافه می‌شود. در صورت نیاز بیمار به خدمات بیهوشی و آرام بخشی و همچنین برای خدماتی که به طور ویژه مربوط به گروه سنی زیر (۱۰) سال است، این افزایش قابل محاسبه نیست. تبصره ۷
- در صورتی که فرد مراجعه کننده، بر اساس تعاریف و فهرست ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی معلول جسمی - حرکتی و ذهنی باشد، مبلغ جزء حرفه ای خدمت مذکور، دو برابر خواهد بود. تبصره ۸
- در صورت نیاز بیمار به بیهوشی یا آرام بخشی متوسط و شدید، تعرفه بیهوشی با پایه (۳)، با تکمیل جدول (چارت) بیهوشی توسط متخصص مربوط، قابل محاسبه و پرداخت است. سایر تعدیل کننده‌ها مطابق بند (۳) تصویب‌نامه شماره ۱۱۹۸۹ / ت۵۷۶۳۹ه- مورخ ۱۳۹۹/۲/۱۳ قابل محاسبه و پرداخت است. تبصره ۹ (الحاقی ۱۴۰۰/۰۱/۱۱)
- در صورت استفاده از تجهیزات تخصصی ویژه مانند ریزبین (میکروسکوپ) و تجهیزات لیزر در حین ارایه خدمات تخصصی به فرد مراجعه کننده، بیست درصد (۲۰ %) به ارزش نسبی خدمت مربوط (جز حرفه ای و فنی) اضافه می‌شود. این تبصره برای کلیه خدماتی که در شرح کد به استفاده از این فناوری‌ها به طور شفاف اشاره شده است و همچنین برای اعمالی که طی آنها به طور معمول باید از این تجهیزات استفاده شود و این فناوری‌ها جزئی از فرایند معمول ارایه آن خدمت محسوب می‌شوند، قابل گزارش و محاسبه نیست. در صورتی که به هر دلیل بیش از یک مورد از این تجهیزات تخصصی استفاده شود، این تبصره تنها یک بار قابل گزارش و اخذ خواهد بود. جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌شود. تبصره ۱۰ (الحاقی ۱۴۰۰/۰۱/۱۱)
- در صورتی که بیماران به دلیل درمان ناقص یا اشتباه در گذشته نیازمند درمان مجدد باشند، برای مرتبه دوم یا بیشتر سی درصد (۳۰ %) به جزء حرفه ای خدمت همان کد اضافه می‌شود. جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌شود. تبصره ۱۱ (الحاقی ۱۴۰۰/۰۱/۱۱)
- در شرایط زیر، پنجاه درصد (۵۰ %) مبلغ جزء حرفه ای، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ای خدمت مربوط اضافه و جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌شود: الف - درمان بیماران دارای دندان نهفته که به نمایان سازی دندان (اکسپوژر) از طریق جراحی نیاز دارند (به ازای هر دندان). ب - در مواردی که علاوه بر ارتودنسی جامع نیاز به اعمال نیرو به دندان (Force Eruption) وجود دارد (به ازای هر دندان). پ - استفاده از پیچ تیتانیوم) مینی اسکرو). ت - در موارد فقدان دندانهای تکیه گاه (انکوریج) خلفی. تبصره ۱۲ (الحاقی ۱۴۰۰/۰۱/۱۱)
- در شرایط زیر، مبلغ جزء حرفه ای خدمت مذکور دو برابر خواهد بود و جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌شود: الف - بیماران نیازمند به درمان همزمان ارتودنسی و جراحی (ارتوسرجری). ب - بیماران دارای شکاف کام یا نشانگان (سندرم‌های) مادرزادی مثل کلیدوکرانیال دیسپلازیا و آملوژنزیس ایمپرفکتا. ۲
- دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است دستورالعمل رسیدگی به اسناد تعرفه‌های دندانپزشکی را با مشارکت نمایندگان اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور تهیه و همزمان با ابلاغ تعرفه‌های این تصویب‌نامه ابلاغ کند. ۳
- بسته خدمات دندانپزشکی برای بیمه‌های پایه به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و خدمات دندانپزشکی قابل پوشش توسط شرکت‌های بیمه بازرگانی، توسط بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران تعیین و ابلاغ می‌شود. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ردیف کد شرح خدمت طبقه بندی خدمت جزء حرفه ای جزء فنی جزء مواد و لوازم مصرفی ۱ D1120 پروفیلاکسی کودک پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی ۱ ۲.۳۲ ۲.۶۳ ۲ D1206 کاربرد موضعی وارنیش فلوراید پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب) ۰.۶ ۲.۳۲ ۳.۰۰ ۳ D1208 کاربرد موضعی فلوراید به جز وارنیش پیشگیری/ درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب) ۰.۵ ۲.۳۲ ۳.۰۰ ۴ D1330 دستورات بهداشت دهان پیشگیری/ سایر خدمات پیشگیری ۰.۷ ۱.۱۶ ۲.۴۵ ۵ D1351 سیلانت-(Sealant) به ازاء هر دندان فیشورسیلنت پیشگیری/ سایر خدمات پیشگیری ۰.۸ ۱.۵۸ ۶.۶۹ ۶ D1352 ترمیم رزینی پیشگیری در یک بیمار با خطر متوسط تا بالای پوسیدگیدندان دائمی (PRR) پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری ۰.۹ ۳.۴۷ ۶.۶۹ ۷ D1353 ترمیم یا تعمیر سیلانت موجود روی دندان - به ازاء هر دندان پیشگیری/ سایر خدمات پیشگیری ۰.۸ ۲.۳۲ ۶.۶۹ ۸ D1510 فضانگهدار ثابت یک طرفه پیشگیری/ نگهداری (حفظ) فضادستگاه‌های غیرفعال ۴ ۴.۸۲ ۶.۴۳ ۹ D1516 فضانگهدار ثابت، دوطرفه، ماکسیلاری پیشگیری/ نگهداری (حفظ) فضا- دستگاه‌های غیرفعال ۶ ۶.۹۸ ۶.۴۳ ۱۰ D1517 فضانگهدار ثابت، دوطرفه، مندیبولار پیشگیری/ نگهداری (حفظ) فضادستگاه‌های غیرفعال ۶ ۶.۹۸ ۶.۴۳ ۱۱ D1520 فضانگهدار متحرکیک طرفه پیشگیری/ نگهداری (حفظ) فضادستگاه‌های غیرفعال ۵ ۴.۵۷ ۲.۲۲ ۱۲ D1526 فضانگهدار متحرکدوطرفه، ماکسیلاری پیشگیری/ نگهداری (حفظ) فضادستگاه‌های غیرفعال ۷ ۴.۸۲ ۲.۲۲ ۱۳ D1527 فضانگهدار متحرکدوطرفه، مندیبولار پیشگیری/نگهداری (حفظ) فضادستگاه‌های غیرفعال ۷ ۴.۸۲ ۲.۲۲ ۱۴ D1575 فضانگه دار Distal shoe، ثابت، یکطرفه پیشگیری/ فضا نگه دار‌ها ۴ ۶.۴۹ ۲.۲۲ ۱۵ D2140 آمالگامیک سطحی دندانهای شیری یا دائمی ترمیمی/ترمیم‌های آمالگام (شامل پرداخت) ۲ ۲.۹۸ ۴.۵۵ ۱۶ D2150 آمالگامدو سطحی دندانهای شیری یا دائمی ترمیمی/ترمیم‌های آمالگام (شامل پرداخت) ۲.۲ ۳.۸۹ ۵.۷۴ ۱۷ D2160 آمالگامسه سطحی دندانهای شیری یا دائمی ترمیمی/ترمیم‌های آمالگام (شامل پرداخت) ۲.۷ ۴.۹۷ ۸.۰۲ ۱۸ D2161 آمالگامچهار سطحی یا بیشتر دندانهای شیری یا دائمی ترمیمی/ترمیم‌های آمالگام (شامل پرداخت) ۳.۳ ۵.۲۲ ۹.۷۶ ۱۹ D2330 کامپوزیت رزینییک سطحی قدامی ترمیمی/ترمیم‌های آمالگام (شامل پرداخت) ۲ ۳.۲۳ ۶.۶۹ ۲۰ D2331 کامپوزیت رزینیدوسطحی قدامی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۳ ۴.۱۴ ۸.۱۱ ۲۱ D2332 کامپوزیت رزینیسه سطحی قدامی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۳.۵ ۵.۴۷ ۹.۱۳ ۲۲ D2335 کامپوزیت رزینیچهار سطحی یا بیشتر یا شامل زاویه اینسایزال قدامی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۴ ۵.۷۱ ۱۰.۱۷ ۲۳ D2391 کامپوزیت رزینییک سطحی خلفی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۲ ۳.۲۳ ۶.۶۹ ۲۴ D2392 کامپوزیت رزینیدوسطحی خلفی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۴ ۴.۱۴ ۸.۱۱ ۲۵ D2393 کامپوزیت رزینیسه سطحی خلفی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۵.۴ ۵.۴۷ ۹.۱۳ ۲۶ D2394 کامپوزیت رزینیچهار سطحی یا بیشتر خلفی ترمیمی/ترمیم‌های کامپوزیت رزینی - مستقیم ۵.۷ ۵.۷۱ ۱۹.۷۵ ۲۷ D2510 اینله فلزییک سطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله ۱۱.۴ ۴.۷۳ ۴.۵۵ ۲۸ D2520 اینله فلزیدوسطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله ۱۲.۹ ۵.۰۰ ۵.۷۴ ۲۹ D2530 اینله فلزیسه سطحی یا بیشتر ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله ۱۳ ۶.۳۰ ۸.۰۲ ۳۰ D2542 انله فلزیدوسطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله ۱۴.۸ ۵.۰۰ ۵.۷۴ ۳۱ D2543 انله فلزیسه سطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله ۱۵.۵ ۶.۳۰ ۸.۰۲ ۳۲ D2544 انله فلزیچهار سطحی یا بیشتر ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله ۱۷ ۷.۱۴ ۸.۰۲ ۳۳ D2610 اینله - پرسلن/سرامیکیک سطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم ۱۲.۵ ۴.۷۳ ۸.۰۲ ۳۴ D2620 اینله پرسلن/سرامیکدوسطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم ۱۳ ۵.۰۰ ۸.۰۲ ۳۵ D2630 اینله پرسلن/سرامیکسه سطحی یا بیشتر ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم ۱۷ ۶.۳۰ ۸.۰۲ ۳۶ D2642 انله پرسلن/سرامیکدوسطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم ۱۴ ۵.۰۰ ۸.۰۲ ۳۷ D2643 انله پرسلن/سرامیکسه سطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم ۱۶ ۶.۳۰ ۸.۰۲ ۳۸ D2644 انله پرسلن/سرامیکچهارسطحی یا بیشتر ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم ۱۸.۵ ۷.۱۴ ۸.۰۲ ۳۹ D2650 اینله کامپوزیت رزینییک سطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم ۱۱.۵ ۴.۷۳ ۶.۶۹ ۴۰ D2651 اینله کامپوزیت رزینیدوسطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم ۱۳ ۵.۲۵ ۸.۱۱ ۴۱ D2652 اینله کامپوزیت رزینیسه سطحی یا بیشتر ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم ۱۷ ۶.۳۰ ۹.۱۳ ۴۲ D2662 انله کامپوزیت رزینیدوسطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم ۱۳ ۵.۰۰ ۸.۱۱ ۴۳ D2663 انله کامپوزیت رزینیسه سطحی ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم ۱۶ ۶.۰۵ ۹.۱۳ ۴۴ D2664 انله کامپوزیت رزینیچهارسطحی یا بیشتر ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم ۱۷ ۷.۱۴ ۱۰.۱۷ ۴۵ D2740 روکشپرسلن یا سرامیک ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن ۲۰ ۱۰.۴۷ ۷.۴۰ ۴۶ D2751 روکشPFM با فلز بیس متال ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن ۱۶ ۹.۶۴ ۷.۴۰ ۴۷ D2752 روکشPFM با فلز نابل ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن ۱۸ ۹.۶۴ ۷.۴۰ ۴۸ D2791 روکشتمام ریختگی غالباْ بیس متال ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن ۱۴ ۸.۵۳ ۷.۴۰ ۴۹ D2915 سمان یا باند مجدد پست و کور ساخته شده به صورت غیرمستقیم یا پیش ساخته ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۱.۶ ۱.۸۲ ۳.۱۹ ۵۰ D2920 سمان یا باند مجدد روکش ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۱.۵ ۲.۳۲ ۳.۱۹ ۵۱ D2930 روکش استینلس استیل s.s crown پیش ساختهدندان شیری ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۴ ۳.۱۵ ۸.۹۵ ۵۲ D2931 روکش پیش ساخته استینلس استیل s.s crown - دندان دائمی ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۶ ۳.۶۴ ۸.۹۵ ۵۳ D2950 بیلد آپ کور (core) شامل هر نوع پین در صورت نیاز ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۴ ۵.۴۷ ۶.۵۶ ۵۴ D2951 به ازاء هر دندان که اضافه بر رستوریشن دندانی است ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۱ ۲.۱۶ ۲.۲۴ ۵۵ D2952 پست و کور (پست ریختگی) ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۸ ۴.۴۸ ۶.۵۶ ۵۶ D2955 درآوردن پست ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۴ ۳.۶۴ ۲.۲۴ ۵۷ D2960 ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-داخل مطب ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۶ ۴.۶۳ ۱۹.۷۵ ۵۸ D2961 ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-لابراتوری ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۱۰ ۶.۳۰ ۱۹.۷۵ ۵۹ D2962 ونیر لبیال (لامینیت پرسلنی)-لابراتوری ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۱۴.۴ ۶.۳۰ ۱۹.۷۵ ۶۰ D2975 کوپینگ ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۸.۴ ۴.۰۶ ۶.۵۶ ۶۱ D2980 ترمیم روکش، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۴.۱ ۳.۹۸ ۶.۵۶ ۶۲ D2983 ترمیم ونیر، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی ۱۴.۴ ۴.۶۳ ۱۹.۷۵ ۶۳ D3110 پوشش مستقیم پالپجدا از رستوریشن نهایی (DPC) اندودانتیکس/پوشش پالپ (pulp capping) ۱.۲۵ ۱.۳۰ ۲.۴۵ ۶۴ D3120 پوشش غیرمستقیم پالپجدا از رستوریشن نهایی (IDPC) اندودانتیکس/پوشش پالپ (pulp capping) ۱ ۱.۳۰ ۲.۴۵ ۶۵ D3220 پالپوتومی درمانی (جدا از ترمیم نهایی) برداشت پالپ کرونالی تر از محل اتصال عاج و سمان و کاربرد ماده درمانی اندودانتیکس/پوشش پالپ (pulp capping) ۳ ۲.۷۳ ۹.۹۷ ۶۶ D3222 پالپوتومی ناکامل جهت اپکسوژنز- دندان دائمی با رشد ناقص ریشه اندو دانتیکس/پالپوتومی ۳.۲ ۳.۶۴ ۹.۹۷ ۶۷ D3230 درمان پالپ یا پرکردگی قابل جذبدندان قدامی، شیری جدا از ترمیم نهایی (پالپکتومی شیری قدامی) اندو دانتیکس/پالپوتومی ۳.۳ ۳.۶۴ ۲.۴۵ ۶۸ D3240 درمان پالپ (ترمیم قابل جذب)- دندان خلفی شیری (جدا از ترمیم نهایی) اندو دانتیکس/پالپوتومی ۳.۷ ۴.۹۷ ۲.۴۵ ۶۹ D3310 درمان اندودندان قدامی جدا از ترمیم نهایی اندو دانتیکس/پالپوتومی ۱۰.۲ ۳.۱۵ ۹.۹۷ ۷۰ D3320 درمان اندودندان پره مولر جدا از ترمیم نهایی اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین ۱۱.۵ ۳.۸۱ ۱۱.۱۹ ۷۱ D3330 درمان اندودندان مولر جدا از ترمیم نهایی اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین ۱۴ ۴.۵۱ ۱۳.۶۱ ۷۲ D3333 ترمیم داخلی ریشه در ضایعات پرفوراسیون اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین ۴ ۱.۸۲ ۱۳.۶۱ ۷۳ D3346 درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شدهقدامی اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو ۱۱ ۴.۸۰ ۹.۹۷ ۷۴ D3347 درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شدهپره مولر اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو ۱۳.۴ ۵.۷۱ ۱۱.۱۹ ۷۵ D3348 درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شدهمولر اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو ۱۶.۵ ۶.۸۰ ۱۳.۶۱ ۷۶ D3351 اپکسیفیکاسیون/کلسیفیکاسیون مجدد- جلسه اول (بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره) اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو ۵ ۳.۱۵ ۱۳.۶۱ ۷۷ D3352 اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد - جایگذاری ماده درمانی موقت اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو ۳.۸ ۲.۷۳ ۱۳.۶۱ ۷۸ D3353 اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد - جلسه آخر (شامل درمان کامل ریشه - بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره) اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو ۸ ۳.۶۴ ۱۳.۶۱ ۷۹ D3410 قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومیقدامی اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه ۹.۱ ۵.۲۲ ۵.۸۸ ۸۰ D3421 قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی پره مولر ریشه اول اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه ۱۰.۵ ۵.۷۵ ۵.۸۸ ۸۱ D3425 قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی مولر ریشه اول اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه ۱۱.۷ ۶.۳۰ ۵.۸۸ ۸۲ D3426 قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی هر ریشه اضافی اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه ۵ ۱.۳۰ ۵.۸۸ ۸۳ D3430 جایگذاری مواد پرکردگی از انتهای ریشه یا رتروگرادبه ازاء هر ریشه اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه ۳ ۳.۵۲ ۵.۸۸ ۸۴ D3450 قطع کامل ریشهبه ازاء هر ریشه (آمپوتاسیون) اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه ۵ ۴.۷۳ ۵.۸۸ ۸۵ D3920 دو نیم سازی دندان (همی سکشن) اندو دانتیکس/سایر درمانهای اندو ۶.۳ ۳.۹۸ ۵.۸۱ ۸۶ D4210 ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستیچهار دندان مجاور یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۹.۵ ۴.۵۶ ۵.۸۵ ۸۷ D4211 ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستییک تا سه دندان هم جوار یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۳.۵ ۴.۰۳ ۵.۸۵ ۸۸ D4212 ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی جهت دسترسی درمانگر برای انجام درمانهای ترمیمیبه ازاء هر دندان پریودانتیکس/خدمات جراحی ۳.۵ ۲.۱۰ ۵.۸۵ ۸۹ D4240 فلپ ژنژیوالچهار دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۱۰.۹ ۵.۴۷ ۷.۳۷ ۹۰ D4241 فلپ ژنژیوالیک تا سه دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۸.۸ ۴.۰۳ ۷.۳۷ ۹۱ D4249 افزایش طول تاج کلینیکیبافت سخت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۱۰.۲ ۴.۰۶ ۷.۳۷ ۹۲ D4263 پیوند جایگزینی استخواناولین موضع در کوادرانت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۹.۵ ۴.۲۵ ۷.۳۷ ۹۳ D4264 پیوند جایگزینی استخوانهر موضع اضافی در کوادرانت پریودانتیکس/خدمات جراحی ۷.۸ ۱.۵۸ ۷.۳۷ ۹۴ D4265 کاربرد مواد بیولوژیک جهت کمک به رژنراسیون بافت نرم و استخوان پریودانتیکس/خدمات جراحی ۶.۶ ۳.۵۵ ۷.۳۷ ۹۵ D4266 رژنراسیون هدایت شده بافتی- غشای قابل جذب، به ازای هر موضع پریودانتیکس/خدمات جراحی ۱۳.۹ ۱.۸۲ ۷.۳۷ ۹۶ D4270 پروسه پیوند بافت نرم پایه دار پریودانتیکس/خدمات جراحی ۱۲.۲ ۳.۸۹ ۷.۳۷ ۹۷ D4274 پروسه وج مزیال/دیستال، تک دندان (زمانی که به همراه پروسه‌های جراحی در همان ناحیه آناتومیکال انجام نمی‌شود) پریودانتیکس/خدمات جراحی ۱۰.۲ ۳.۱۵ ۷.۳۷ ۹۸ D4277 پیوند آزاد بدون پایه بافت نرماولین دندان یا موقعیت دندانی در فضای بی دندانی پریودانتیکس/خدمات جراحی ۳۰ ۴.۷۳ ۷.۳۷ ۹۹ D4278 پروسه پیوند بافت نرم آزاد (شامل موضع جراحی گیرنده و دهنده) هر دندان، ایمپلنت، یا فضای بی دندانی اضافه در همان محل پیوند پریودانتیکس/خدمات جراحی ۱۰ ۱.۸۲ ۷.۳۷ ۱۰۰ D4321 اسپلینت موقت - خارج تاجی پریودانتیکس/درمانهای غیر جراحی پریو دنتال ۶ ۷.۲۳ ۷.۳۷ ۱۰۱ D4346 جرم گیری در حضور التهاب متوسط یا شدید عمومی- تمام دهان پس از بررسی دهانی پریودانتیکس/درمانهای غیر جراحی پریو دنتال ۹ ۵ ۴.۶ ۱۰۲ D5110 دنچر کامل ماکسیلا پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۲۵ ۱۶.۷۴ ۲۴.۵۹ ۱۰۳ D5120 دنچر کامل مندیبل پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۲۵ ۱۶.۷۴ ۲۴.۵۹ ۱۰۴ D5130 دنچر فوری، ماکسیلا پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۲۷.۵ ۱۵.۹۴ ۲۴.۵۹ ۱۰۵ D5140 دنچر فوری، مندبیل پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۲۷.۵ ۱۵.۹۴ ۲۴.۵۹ ۱۰۶ D5211 پروتز پارسیل ماکسیلا- با بیس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست‌ها و دندانها) پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۱۷ ۱۴.۳۶ ۱۵.۵۰ ۱۰۷ D5212 پروتز پارسیل مندیبلبا بیس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست‌ها و دندانها) پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۱۷ ۱۳.۳۷ ۱۵.۵۰ ۱۰۸ D5213 پروتز پارسیل متحرک اصلی فک بالافریم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بیس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۳۰ ۱۶.۷۴ ۱۵.۵۰ ۱۰۹ D5214 پروتز پارسیل متحرک اصلی فک پایینفریم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بیس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۳۰ ۱۶.۷۴ ۱۵.۵۰ ۱۱۰ D5225 پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف ماکسیلا (شامل هرگونه کلاسپ، رست و دندان معمولی) پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۲۱.۳ ۱۳.۳۷ ۱۵.۵۰ ۱۱۱ D5226 پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف فک پایین (شامل هر گونه کلاسپ، رست و دندانهای معمولی) پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) ۲۱.۳ ۱۳.۳۷ ۱۵.۵۰ ۱۱۲ D5511 تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، مندیبل پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل ۳ ۳.۸۹ ۱۳.۰۰ ۱۱۳ D5512 تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، ماکسیلا پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل ۳ ۳.۸۹ ۱۳.۰۰ ۱۱۴ D5520 جایگزینی دندانهای از دست داده یا شکستهپروتز کامل (هر دندان) پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل ۲ ۳.۱۵ ۱۳.۰۰ ۱۱۵ D5611 تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل مندیبل پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۳ ۳.۸۹ ۵.۸۸ ۱۱۶ D5612 تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل ماکسیلا پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۳ ۳.۸۹ ۵.۸۸ ۱۱۷ D5630 تعمیر یا جایگزینی مواد ریتینر/کلاسپ شکسته به ازای هر دندان پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۳.۷ ۳.۱۵ ۱۳.۰۰ ۱۱۸ D5640 جایگزینی دندانهای شکسته پروتز پارسیلبه ازاء هر دندان پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۳ ۳.۱۵ ۱۳.۰۰ ۱۱۹ D5650 اضافه کردن دندان به دنچر پارسیل موجود پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۳ ۳.۱۵ ۱۳.۰۰ ۱۲۰ D5660 اضافه کردن کلاسپ به دنچر پارسیل موجود به ازای هر دندان پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۵ ۳.۱۵ ۱۳.۰۰ ۱۲۱ D5670 جایگزینی همه دندانها و آکریل روی اسکلت فلزی (ماکسیلا) پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۱۴.۹ ۱۰.۱۰ ۱۵.۵۰ ۱۲۲ D5671 جایگزینی همه دندانها و آکریل روی اسکلت فلزی (مندیبل) پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل ۱۴.۹ ۱۰.۱۰ ۱۵.۵۰ ۱۲۳ D5710 ری بیس دنچر کامل ماکسیلا پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری بیس ۱۰ ۱۰.۱۰ ۶.۱۱ ۱۲۴ D5711 ری بیس دنچر کامل ماندیبل پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری بیس ۱۰ ۹.۱۱ ۶.۱۱ ۱۲۵ D5730 ری لاین دنچر کامل ماکسیلا (داخل مطب) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۶ ۴.۴۸ ۶.۱۱ ۱۲۶ D5731 ری لاین دنچر کامل مندیبل (داخل مطب) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۶ ۴.۴۸ ۶.۱۱ ۱۲۷ D5740 ری لاین دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل مطب) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۵ ۴.۴۸ ۶.۱۱ ۱۲۸ D5741 ری لاین دنچر پارسیل مندیبل (داخل مطب) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۵ ۴.۴۸ ۶.۱۱ ۱۲۹ D5750 ری لاین دنچر کامل ماکسیلا (داخل لابراتوار) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۸ ۵.۶۵ ۶.۱۱ ۱۳۰ D5751 ری لاین دنچر کامل مندیبل (داخل لابراتوار) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۸ ۵.۶۵ ۶.۱۱ ۱۳۱ D5760 ری لاین دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل لابراتوار) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۸ ۵.۶۵ ۶.۱۱ ۱۳۲ D5761 ری لاین دنچر پارسیل مندیبل (داخل لابراتوار) پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه‌های ری لاین دنچر ۸ ۵.۶۵ ۶.۱۱ ۱۳۳ D5810 دنچر کامل موقت (ماکسیلا) پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت ۱۲ ۹.۹۵ ۶.۱۱ ۱۳۴ D5811 دنچر کامل موقت (مندیبل) پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت ۱۲ ۹.۹۵ ۶.۱۱ ۱۳۵ D5863 اوردنچرکامل ماکسیلا پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک ۲۶.۵ ۱۵.۵۷ ۷.۴۰ ۱۳۶ D5864 اوردنچرپارسیل ماکسیلا پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک ۲۷ ۱۵.۳۲ ۷.۴۰ ۱۳۷ D5865 اوردنچرکامل مندیبل پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک ۲۶.۵ ۱۵.۵۷ ۷.۴۰ ۱۳۸ D5866 اوردنچرپارسیل مندیبل پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک ۲۷ ۱۵.۵۷ ۷.۴۰ ۱۳۹ D5932 پروتز پر کننده، نهایی (آبچوراتور) پروتزهای ماکسیلو فاشیال (فک وصورت) ۷۵ ۱۷.۲۴ ۷.۴۰ ۱۴۰ D5933 پروتز پر کننده، تغییر و اصلاح پروتزهای ماکسیلو فاشیال (فک وصورت) ۱۵ ۵.۷۵ ۷.۴۰ ۱۴۱ D5951 Feeding aid کمک کننده برای غذا خوردن پروتزهای ماکسیلو فاشیال (فک و صورت) ۳۰ ۱۴.۲۷ ۷.۴۰ ۱۴۲ D5982 استنت جراحی پروتزهای ماکسیلو فاشیال (فک و صورت) ۵.۴ ۵.۹۹ ۷.۴۰ ۱۴۳ D5988 اسپلینت جراحی پروتزهای ماکسیلو فاشیال (فک و صورت) ۱۰.۷ ۷.۲۳ ۵.۸۸ ۱۴۴ D6010 جایگذاری بدنه ایمپلنت با جراحیایمپلنت اندوستئال ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید ۳۳ ۴.۷۳ ۵.۸۸ ۱۴۵ D6011 مرحله دوم جراحی ایمپلنت ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید ۵.۲ ۱.۸۵ ۵.۸۸ ۱۴۶ D6013 جایگذاری مینی ایمپلنت به روش جراحی ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید ۲۵.۲ ۳.۹۲ ۵.۸۸ ۱۴۷ D6052 اباتمنت با اتصال semiprecision ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید ۳۰ ۳.۴۰ ۵.۸۸ ۱۴۸ D6055 Connecting bar متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید ۳۷.۵ ۳.۴۰ ۵.۸۸ ۱۴۹ D6058 روکش سرامیک/ پرسلن متکی بر اباتمنت ایمپلنت/تک کراون‌های متکی بر اباتمنت ۲۰.۱ ۱۰.۷۵ ۷.۴۰ ۱۵۰ D6060 روکش PFM متکی بر اباتمنت (غالباً بیس متال) ایمپلنت/تک کراون‌های متکی بر اباتمنت ۱۸.۱ ۱۱.۴۹ ۷.۴۰ ۱۵۱ D6061 روکش PFM متکی بر اباتمنت (فلز نابل) ایمپلنت/تک کراون‌های متکی بر اباتمنت ۱۸.۵ ۱۳.۷۱ ۷.۴۰ ۱۵۲ D6085 روکش موقت ایمپلنت ایمپلنت/تک کراون‌های متکی بر اباتمنت ۶ ۴.۲۶ ۷.۴۰ ۱۵۳ D6090 تعمیر پروتز متکی بر ایمپلنت، با گزارش ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت ۱۱.۲ ۳.۱۵ ۷.۴۰ ۱۵۴ D6092 سمان یا باند کردن مجدد روکش متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت ۲.۳ ۲.۴۱ ۵.۸۸ ۱۵۵ D6093 سمان یا باند کردن مجدد دنچر پارسیل ثابت متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت ۲.۵ ۲.۶۶ ۵.۸۸ ۱۵۶ D6100 درآوردن ایمپلنت، به همراه گزارش ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت ۱۲.۹ ۴.۷۳ ۵.۸۸ ۱۵۷ D6102 دبریدمان و شکل دهی استخوان در نقص فضای پیرامون یک ایمپلنت و پاکسازی سطحی ایمپلنت اکسپوز شده، شامل ورود با فلپ و بستن ایمپلنت/خدمات جراحی ۱۱.۲ ۵.۲۸ ۵.۸۸ ۱۵۸ D6103 پیوند استخوان برای اصلاح و ترمیم نقط پیرامون ایمپلنت- شامل ورود با فلپ و بستن نمی‌باشد ایمپلنت/خدمات جراحی ۷.۵ ۴.۱۷ ۵.۸۸ ۱۵۹ D6104 پیوند استخوان در زمان جایگذاری ایمپلنت ایمپلنت/خدمات جراحی ۱۰.۱ ۲.۲۴ ۵.۸۸ ۱۶۰ D6110 دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -ماکسیلا دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت ۳۷.۷ ۱۷.۶۷ ۷.۴۰ ۱۶۱ D6111 دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -مندیبل دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت ۳۷.۷ ۱۷.۶۷ ۷.۴۰ ۱۶۲ D6114 دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -ماکسیلا دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید) ۶۵.۶ ۲۰.۰۲ ۷.۴۰ ۱۶۳ D6115 دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -مندیبل دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید) ۶۵.۶ ۲۰.۰۲ ۷.۴۰ ۱۶۴ D6241 پونتیکporcelain fused to predominantly base metal پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک‌های پروتز پارسیل ثابت ۱۸ ۵.۱۶ ۷.۴۰ ۱۶۵ D6242 پونتیک پرسلن با فلز نابل پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک‌های پروتز پارسیل ثابت ۲۰ ۵.۱۶ ۷.۴۰ ۱۶۶ D6245 پونتیکپرسلن/سرامیک پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک‌های پروتز پارسیل ثابت ۱۵.۱ ۵.۱۶ ۷.۴۰ ۱۶۷ D6740 ریتینر روکشپرسلن یا سرامیک پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون‌ها ۱۶ ۹.۱۴ ۷.۴۰ ۱۶۸ D6751 ریتینر روکشPFM بیس متال پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون‌ها ۱۶ ۱۰.۱۹ ۷.۴۰ ۱۶۹ D6752 ریتینر روکشPFM نابل پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون‌ها ۲۰ ۹.۷۰ ۷.۴۰ ۱۷۰ D6930 سمان یا باند مجدد پروتز پارسیل ثابت پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت ۲ ۲.۶۶ ۵.۸۱ ۱۷۱ D6980 تعمیر پروتز پارسیل ثابت که توسط شکست مواد ترمیمی ملزم شده باشد پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت ۵.۲ ۳.۸۹ ۵.۸۱ ۱۷۲ D7111 کشیدن باقی مانده‌های تاجیدندان شیری جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۲ ۱.۸۵ ۲.۴۲ ۱۷۳ D7140 کشیدن دندان رویش یافته یا ریشه آشکار (با الواتور خارج کردن با فورسپس) جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۲.۲ ۲.۱۰ ۱.۹۹ ۱۷۴ D7210 درآوردن دندان رویش یافته با جراحی که نیازمند کنارزدن فلپ موکوپریوستئال برداشتن استخوان و/یا سکشن دندان است جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۴ ۴.۷۳ ۵.۸۱ ۱۷۵ D7220 درآوردن دندان نهفتهبافت نرم جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۴.۶ ۳.۹۸ ۵.۸۱ ۱۷۶ D7230 درآوردن دندان نهفتهنیمه نهفته در استخوان جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۶ ۵.۰۰ ۵.۸۸ ۱۷۷ D7240 درآوردن دندان نهفتهکاملاً نهفته در استخوان جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۷.۲ ۶.۰۸ ۵.۸۸ ۱۷۸ D7241 درآوردن دندان نهفتهکاملاً نهفته در استخوان با پیچیدگی‌های غیرمعمول جراحی جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۱۰ ۷.۱۴ ۵.۸۸ ۱۷۹ D7250 درآوردن ریشه‌های دندانی باقی مانده با جراحی (پروسه بریدن) جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) ۴ ۴.۷۳ ۵.۸۸ ۱۸۰ D7260 بستن مجاری رابط حفره سینوسی و دهان جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۱۲ ۵.۶۵ ۵.۸۸ ۱۸۱ D7261 بستن اولیه پرفوره شدن سینوس جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۱۰.۵ ۵.۰۰ ۵.۸۸ ۱۸۲ D7270 قراردادن مجدد دندان در حفره آلوئول و یا ثابت کردن دندان بیرون افتاده یا جابه جا شده در اثر تصادف جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۷.۲ ۵.۸۴ ۵.۸۸ ۱۸۳ D7280 دسترسی به یک دندان رویش نیافته با جراحی جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۶ ۴.۸۲ ۵.۸۸ ۱۸۴ D7283 جاگذاری وسیله برای تسهیل رویش دندان نهفته جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۷.۶ ۵.۲۸ ۵.۸۸ ۱۸۵ D7285 بیوپسی انسیژنال از بافت دهانبافت سخت استخوان یا دندان جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۵.۲ ۳.۷۱ ۵.۸۸ ۱۸۶ D7286 بیوپسی انسیژنال از بافت دهانبافت نرم جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۴ ۲.۹۰ ۵.۸۱ ۱۸۷ D7295 برداشت استخوان برای استفاده در درمان پیوند اتوژن جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای جراحی ۳۵.۵ ۵.۵۶ ۵.۸۸ ۱۸۸ D7310 آلوئولوپلاستی همراه با کشیدنچهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی ۴.۲ ۵.۸۱ ۵.۸۸ ۱۸۹ D7311 آلوئولوپلاستی همراه با کشیدنیک تا سه دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی ۵.۳ ۴.۴۸ ۵.۸۸ ۱۹۰ D7320 آلوئولوپلاستی بدون کشیدنچهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی ۵.۳ ۵.۲۲ ۵.۸۸ ۱۹۱ D7321 آلوئولوپلاستی بدون کشیدنیک تا سه دندان یا فضای دندانی به ازاء هر کوادرانت جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی ۷.۷ ۴.۴۵ ۵.۸۸ ۱۹۲ D7340 وستیبولوپلاستیگسترش ریج (اپی‌تلیالیزاسیون ثانویه) جراحی دهان، فک و صورت/وستیبولوپلاستی ۱۲ ۴.۹۷ ۵.۸۱ ۱۹۳ D7350 وستیبولوپلاستیگسترش ریج (شامل پیوندهای بافت نرم، اتصال مجدد عضله، اصلاح اتصال بافت نرم و مدیریت بافت هایپرپلاستیک و هایپرتروفیک) جراحی دهان، فک و صورت/وستیبولوپلاستی ۲۸ ۶.۳۰ ۵.۸۱ ۱۹۴ D7450 درآوردن تومور یا کیست ادنتوژنیک خوش خیمقطر ضایعه تا cm ۱.۲۵ جراحی دهان، فک و صورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی ۶.۸ ۵.۴۷ ۵.۸۸ ۱۹۵ D7460 درآوردن تومور یا کیست غیرادنتوژنیک خوش خیمقطر ضایعه تا cm ۱.۲۵ جراحی دهان، فک و صورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی ۶.۷ ۵.۴۷ ۵.۸۸ ۱۹۶ D7461 درآوردن تومور یا کیست غیرادنتوژنیک خوش خیمقطر ضایعه بزرگتر از cm ۱.۲۵ جراحی دهان، فک و صورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی ۹.۵ ۶.۳۰ ۵.۸۸ ۱۹۷ D7510 اینسیژن جراحی وتخلیه آبسهبافت نرم داخل دهانی جراحی دهان، فک و صورت/اینسیژن جراحی ۲.۷ ۲.۶۶ ۱.۹۹ ۱۹۸ D7511 اینسیژن جراحی و تخلیه آبسهبافت نرم داخل دهان پیچیده (شامل تخلیه فضاهای مالتیپل صورتی) جراحی دهان، فک و صورت/اینسیژن جراحی ۴.۴ ۳.۹۸ ۱.۹۹ ۱۹۹ D7520 اینسیژن جراحی و تخلیه آبسهبافت نرم خارج دهانی جراحی دهان، فک و صورت/اینسیژن جراحی ۶ ۴.۵۷ ۱.۹۹ ۲۰۰ D7820 جا انداختن دررفتگی فک به صورت بسته جراحی دهان، فک و صورت/جا انداختن دررفتگی و مدیریت سایر اختلالات عملکردی مفصل TMJ ۹ ۱.۸۵ ۲.۴۲ ۲۰۱ D7910 بخیه کردن زخم‌های کوچک که به تازگی ایجاد شده تا cm ۵ جراحی دهان، فک و صورت/ترمیم زخم‌های تروماتیک ۴.۲ ۳.۲۴ ۲.۴۲ ۲۰۲ D7911 بخیه کردن پیچیده تا cm ۵ جراحی دهان، فک و صورت/بخیه کردن پیچیده ۵.۴ ۴.۳۲ ۲.۴۲ ۲۰۳ D7912 بخیه کردن پیچیده بزرگتر از cm ۵ جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده ۸ ۵.۶۵ ۲.۴۲ ۲۰۴ D7951 آگمنتاسیون سینوس با استخوان یا مواد جایگزین استخوان به روش باز کردن لترال جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمانهای ترمیم بافتی ۳۹.۲ ۷.۱۴ ۵.۸۸ ۲۰۵ D7952 آگمنتاسیون سینوس به روش عمودی جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای ترمیم بافتی ۳۲ ۴.۸۲ ۵.۸۸ ۲۰۶ D7953 پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ریجبه ازاء هر موضع جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای ترمیم بافتی ۱۹ ۵.۶۵ ۵.۸۸ ۲۰۷ D7960 فرنولکتومی فرنکتومی یا فرنوتومیپروسه درمانی جداگانه (مکمل پروسه دیگری نمی‌باشد) جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمانهای ترمیم بافتی ۶ ۴.۸۲ ۵.۸۱ ۲۰۸ D8680 ریتنشن ارتودانتیک (برداشت دستگاه‌ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها) ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۸.۴ ۵.۵۶ ۲.۴۲ ۲۰۹ D9120 سکشن دادن دنچر پارسیل ثابت خدمات درمانی تکمیلی/درمان طبقه بندی نشده ۳.۵ ۱.۸۲ ۵.۸۱ ۲۱۰ D9911 کاربرد رزین حساسیت‌زدا برای سطح طوق دندان یا ریشه، به ازای هر دندان خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۱.۱ ۱.۵۴ ۵.۸۱ ۲۱۱ D9930 درمان موارد پیچیده پس از عملشرایط غیرمعمول، با گزارش (مثال: درای ساکت) خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۱.۷ ۱.۵۴ ۵.۸۱ ۲۱۲ D9944 محافظ اکلوزال- دستگاه سخت، تمام قوس دندانی خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۸.۶ ۳.۹۸ ۵.۸۱ ۲۱۳ D9945 محافظ اکلوزال- دستگاه نرم، تمام قوس دندانی خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۷.۱ ۲.۳۲ ۵.۸۱ ۲۱۴ D9972 سفید کردن خارجیبه ازاء هرقوس دندانی خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۵.۶ ۴.۶۳ ۵.۸۱ ۲۱۵ D9974 سفید کردن داخلیبه ازاء هر دندان خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۴.۱ ۵.۴۷ ۵.۸۱ ۲۱۶ D9975 سفید کردن خارجی برای انجام درمان در خانه، به ازاء هر قوس دندانی، شامل مواد لازم و ساخت تری‌های مخصوص برای هر بیمارمی شود. خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه ۴.۸ ۳.۱۵ ۵.۸۱ ۲۱۷ D8010 درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی شیری ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود ۲۲ ۵.۵۶ ۵.۸۱ ۲۱۸ D8020 درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی انتقالی ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود ۲۶ ۹.۸۸ ۵.۸۱ ۲۱۹ D8030 درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی نوجوانی ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود ۳۵ ۷.۴۱ ۵.۸۱ ۲۲۰ D8040 درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی بزرگسالی ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود ۳۴ ۱۴.۸۳ ۵.۸۱ ۲۲۱ D8050 درمان ارتودنسی اینترسپتیو سیستم دندانی شیری ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی ۳۳ ۱۳.۵۹ ۵.۸۱ ۲۲۲ D8060 درمان ارتودنسی اینترسپتیو سیستم دندانی انتقالی ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی ۳۷ ۱۵.۷۵ ۵.۸۱ ۲۲۳ D8070 درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی انتقالی ارتودانتیکس/درمانهای جامع ارتودنسی ۱۰۹ ۴۶.۹۵ ۵.۸۱ ۲۲۴ D8080 درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی نوجوانی ارتودانتیکس/درمانهای جامع ارتودنسی ۹۱ ۲۲.۲۴ ۵.۸۱ ۲۲۵ D8090 درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی بزرگسالی ارتودانتیکس/درمانهای جامع ارتودنسی ۹۵ ۳۰.۸۹ ۵.۸۱ ۲۲۶ D8210 درمان با اپلانیس متحرک ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر ۱۱.۹ ۴.۶۳ ۵.۸۱ ۲۲۷ D8220 درمان با اپلانیس ثابت ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر ۱۴.۳ ۴.۹۴ ۵.۸۱ ۲۲۸ D8660 معاینه قبل از درمان ارتودنسی ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۳.۶ ۱.۸۵ ۵.۸۱ ۲۲۹ D8670 ویزیت دوره ای درمان ارتودنسی ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۲.۷ ۱.۱۶ ۲.۴۲ ۲۳۰ D8680 ریتنشن ارتودانتیک (برداشت دستگاه‌ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها) ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۸.۴ ۵.۵۶ ۲.۴۲ ۲۳۱ D8681 تنظیم دستگاه ارتودنسی متحرک ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۳.۲۵ ۴.۶۳ ۲.۴۲ ۲۳۲ D8691 تعمیر اپلاینس ارتودنسی ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۳.۲۵ ۲.۷۸ ۲.۴۲ ۲۳۳ D8692 جایگزینی یا ری تینر شکسته شده یا گم شده ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۵.۱ ۴.۳۲ ۵.۸۱ ۲۳۴ D8693 سمان یا باند کردن مجدد یا تعمیر ری تینرهای ثابت ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۳.۴ ۲.۴۷ ۵.۸۱ ۲۳۵ D8694 تعمیر ریتینر‌های ثابت، شامل اتصال مجدد آن می‌شود ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۵ ۲.۴۷ ۵.۸۱ ۲۳۶ D8695 برداشت دستگاه ثابت ارتودنسی به دلایلی غیر از تکمیل درمان ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی ۴ ۲.۴۷ ۵.۸۱