تصویب‌نامه درباره پوشش بیمه‌ای داروها و تعرفه خدمات جراحی سوختگی
هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۳۹۱/۷/۳۰ بنا به پیشنهاد مشترک معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد مواد (۸) و (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب ۱۳۷۳ - و بند "ه-" ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - تصویب نمود: ۱
- (۹) قلم داروی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی به شرح جدول پیوست شماره (۱) که به مهر "دفتر هیات دولت" تایید شده است، مشمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر قرار می‌گیرند. ۲
- داروی ویال سفتریاکسون تزریقی صرفا در صورت استفاده در بیمارستان، مشمول تعهدات سازمانهای بیمه گر قرار می‌گیرد. ۳
- هزینه لوازم مصرفی تزریق دفرکسامین در منزل (۴۰) واحد (k داخلی) محاسبه میشود. ۴
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی به شرح پیوست شماره (۲) که به مهر "دفتر هیات دولت" تایید شده است، تعیین میشود. محمدرضا رحیمی معاون اول رئیس جمهور پیوست شماره (۱) فهرست پوشش بیمه ای به برخی داروهای مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی ردیف نام دارو شرط تعهد بیمه ۱ ML / MG ۹. ۲ LARONIDASE PARENTRAL فقط برای بیماران مبتلا به بیماری موکوپلی ساکاریدوزیس نوع یک (۱ - MPS) به شرط ادامه پرداخت یارانه و ثبت قیمت برای دو سال. همچنین سازمانهای بیمه گر (۵%) قیمت واقعی و بدون یارانه دارو را تعهد می‌نمایند. ۲ EPTIFIBATIDDE (100ML) ML / MG ۷. ۰ (ML10) ML / MG ۲. PARENTRAL ۳ ریلوزول (قرص) به شرط تخفیف (۲۵%) برای بیماران مبتلا به ALS ۴ سیرولیموس (قرص) فقط برای بیماران پیوندی و دریافت پروتکل درمانی ۵ پرامی پکسول (قرص) به شرط تخفیف (۱۰%) ۶ پگ اینترفرون آلفا ۲ ب ۷ قرص رانیتیدین ۳۰۰ میلی گرم ۸ آمپول کلینداماپسین ۶۰۰ میلی گرم در ۴ میلی لیتر ۹ ویال تزریقی پروپوفول (۲%) پیوست شماره (۲) واحد اندازه گیری سطح بدن محاسبه سطح کلی سوختگی در بدن (TBSA) در اطفال ردیف عضو سوختگی درصد سوختگی ۱ پا (هر کدام) ۱۴% ۲ تنه خلفی ۱۸% ۳ تنه قدامی ۱۸% ۴ دست (هر کدام) ۹% ۵ سر و صورت و گردن ۱۸% محاسبه سطح کلی سوختگی در بدن (TBSA) در بزرگسالان ردیف عضو سوختگی درصد سوختگی ۱ پا (هر کدام) ۱۸% ۲ تنه خلفی ۱۸% ۳ تنه قدامی ۱۸% ۴ دست (هر کدام) ۹% ۵ سر و صورت و گردن ۹% ۶ ناحیه تناسلی ۱% نحوه محاسبه درصد سوختگی بر اساس سانتی متر مربع، به شرح ذیل می‌باشد: سطح پوست بدن فرد بالغ، معادل ۰۰۰/۱۷ سانتی متر مربع در نظر گرفته میشود. فرد بالغ از نظر سنی به بیماران بالای ۱۲ سال سن اطلاق میگردد. هر ۱% سوختگی فرد بالغ معادل ۱۷۰ سانتی متر مربع منظور میگردد. جهت برآورد حداکثر درصد سوختگی در اندام‌های مختلف، می‌بایست از جدول لوندوبرودو استفاده شود. (مثال: جهت سوختگی ساعد راست بیمار بالغ حداکثر می‌توان ۳% که معادل ۵۱۰ سانتی متر مربع می‌باشد را محاسبه نمود. تمامی موارد فوق فقط در کدهای ۲۱/۲۰/۰۱ - ۱۵۱ اعمال گردد.) برای محاسبه درصد سوختگی از قانون نه استفاده میشود. برای این منظور تمام سطح بدن به واحدهای نه درصدی تقسیم میشود. در شیرخواران یا بچه‌ها به علت بزرگی سر این ضرایب تغییر می‌کند. نحوه استفاده از کدینگ و پروتکل‌های درمانی جراحی سوختگی ۱
- خدمت اسکاروتومی (کد ۳۵ - ۱۶۰): بر اساس منابع علمی (شوارتز، سابیستون و Total Burn Care) و اورژانس و بخش بستری با رعایت شرایط استاندارد قابل انجام بوده و نیاز به بیهوشی نمی‌باشد. لذا در صورت اعمال اسکارتومی در خارج از اتاق عمل، لازم است حق العمل مربوطه پرداخت گردد. ۲
- خدمات دبریدمان و اسکارکتومی: کد ۱۵۷۸۰: برای اسکارکتومی صورت کد ۱۸۷۸۱::برای اسکارکتومی گردن کد ۱۵۷۸۲::برای اسکارکتومی سایر نواحی بدن: برای اسکارکتومی هر عضو K4 و برای عضو اول ۱۰۰% و برای بقیه سایر اعضاء ۸۰% در نظر گرفته میشود. اندام فوقانی راست ۲ عضو اندام فوقانی چپ ۲ عضو اندام تحتانی راست ۲ عضو اندام تحتانی چپ ۲ عضو تنه قدامی ۲ عضو تنه خلفی ۲ عضو کمیته مقرر کرد به روال قبل با توجه به اینکه انجام دبریدمان در اتاق عمل با بیهوشی عمومی حداقل یکساعت زمان می‌برد، روش محاسبه دبریمان سوختگی در اتاق عمل همچون سنوات گذشته قابل اعمال می‌باشد و از روش فوق برای محاسبه دبریدمان سوختگی در اتاق عمل استفاده میگردد. ۳
- گرافت: برای اعمال جراحی گرافت در بزرگسالان (سنین بالاتر از ۱۳ سال) به جز در نواحی صورت، گردن و انگشتان از کدهای ۰۰-۱۵۱ و ۰۱ - ۱۵۱ و ۰۰- ۱۵ و در نواحی صورت، گردن از کدهای ۲۰ - ۱۵۱ و ۲۱ - ۱۵۱ استفاده میگردد. تذکر: در بزرگسالان سطح پوست کل بدن (TBSA) ملاک محاسبه گرافت می‌باشد. سطح پوست کل بدن فرد بالغ برابر ۷/ ۱ متر مربع و یا ۱۷۰۰۰ سانتیمتر مربع می‌باشد که لازم است به عنوان ضریب در گرافت محاسبه گردد. یک روش محاسبه، تعیین دقیق سانتی متر مربع سطح سوختگی است. که مثلا برای بیماری که نیازمند گرافت ۱۰% سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان می‌باشد می‌بایست معادل ۱۷۰۰ سانتی متر مربع محاسبه گردد. ولی جهت تسهیل در امر محاسبه از فرمول ذیل استفاده میگردد. به طور مثال: نحوه محاسبه گرافت ۱۰% سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان به شرح ذیل می‌باشد. کدهای ۰۱ - ۱۵۱ و ۰۰ - ۱۵۱ و ۱۵۰۰ K ۶۴ / ۶۷ -۵/ ۱ * [(۷ / ۱ × ۹ × ۲ /۲) + ۱ / ۶] + K8 جهت گرافت گردن، صورت و انگشتان به جای ضرایب ۱ /۶ و ۲/۲ از ضرایب ۱۱ و ۱ / ۴ استفاده میشود. مثلا بر ای گرافت ۵% از نواحی فوق، K ۳۲ / ۶۶ -۵ / ۱ * [(۷ / ۱ × ۴ × ۱ / ۴) + ۱۱] + K8 استفاده میشود. کد اول: آماده کردن بستر گرافت کد دوم: گرافت کد سوم:دنور برای انجام گرافت در اطفال و در نواحی انگشتان، صورت و گردن در بزرگسالان به لحاظ سختی و حساسیت نوع عمل از کدهای ۲۱ - ۱۵۱ و ۲۰ - ۱۵۱ و ۰۰۰ - ۱۵ و به شرح ذیل محاسبه میگردد. مثال: درصد سوختگی گرافت شده ۱۰%: کد اول: آماده کردن بستر گرافت کد دوم کد دوم آماده سازی کد دوم: گرافت ۲۱- ۱۵۱ و ۲۰ - ۱۵۱ و ۱۵۰۰۰ کد سوم:دنور درصد‌های اضافی سوختگی درصد اول سوختگی آماده سازی ۵۹ k / ۱۱۸ = ۵ / ۱ × [(۹ × ۷ / ۱ × ۱/۴) + ۱۱] + k8 ۴
- پانسمانهای بیولوژیک (آمینیون و زینوگرافت): و برای پانسمانهای موقت سوختگی که در اتاق عمل انجام می‌پذیرد از کد گرافت بدون دنور استفاده میشود که برای بزرگسالان ضربدر ۷ /۱ میشود. به طور مثال گذاشتن آمینیون در سطح زخم سوخته و به وسعت ۷% در بزرگسالان به شرح ذیل محاسبه میگردد. ۰۱ - ۱۵۱ + ۰۰ - ۱۵۱ K30 - (۷ / ۱ × ۲ /۲ × ۶)+۱ / ۶ ۵
- برای انجام پانسمانهای بدون درد در اتاق‌های پانسمان بخش سوختگی و همچنین اسکارتومی در بالین بیمار با استفاده از گاز آنتوکس و یا داروی پروپوفول و کتامین از کد ۳۵ - ۱۶۰ استفاده میشود. منابع و ماخذ (Total Burn Care & Schwartz) ۶
- در خصوص کدهای بیهوشی در اعمال جراحی گرافت، مقرر شد کدهای ۰۰ -۱۵۱ و ۰۱ - ۱۵۱ و ۲۰ - ۱۵۱ و ۲۱ - ۱۵۱ از کدهای دوم جهت محاسبه کد بیهوشی استفاده شود به طور مثال: X- تعدیلات + ارزش کل زمان+ ارزش نسبی بیهوشی بالاترین کد پایه (مستند به آیین‌نامه بیهوشی کتاب کالیفرنیا)