آیین‌نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان
هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۳۷۷/۴/۱۷ بنا به پیشنهاد شماره ۳۲۴۹ مورخ ۱۳۷۷/۳/۱۲ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به استناد مواد (۸)و (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی- مصوبت ۱۳۷۳- آیین‌نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان را به شرح زیر تصویب نمود: ماده ۱
- سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است هر متقاضی را به صورت انفرادی بیمه نماید. ماده ۲
- بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان از طریق پزشک خانواده و نظام ارجاع به موسسات طرف قرارداد سازمان اجرا خواهد شد و فرد متقاضی در انتخاب پزشک خانواده از بین پزشکان و موسسات درمانی طرف قرارداد (معرفی شده از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی) مخیر می‌باشد. ماده ۳
- حق سرانه بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان همه‌ساله متناسب با عملکرد، فرانشیز و تعرفه‌های واقعی به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی تهیه و پس از تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات وزیران می‌رسد. ماده ۴
- خویش فرمایانی که به صورت خانوادگی بیمه می‌شوند به ازای تعداد افراد بیمه شده تحت تکفل خود از تخفیف برخوردار می‌گردند و این تخفیف شامل سرپرست و کلیه افراد تحت تکفل نیز خواهد شد. ماده ۵
- خویش فرمایانی که بیمه خدمات درمانی خود را برای سال‌های بعد نیز ادامه دهند، متناسب با سنوات تداوم بیمه از تخفیف برخوردار می‌شوند و در صورت انقطاع بیمه به میزان زمانی که تداوم بیمه قطع شده است از سابقه سنواتی بیمه شونده کسر می‌گردد. ماده ۶
- میزان تخفیف مورد فوق‌الذکر همه ساله با پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه خدمات‌درمانی و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات وزیران می‌رسد. ماده ۷
- حداقل سرانه بیمه خویش فرمایان پس از اعمال تخفیف‌های مقرر در این دستورالعمل نباید از سرانه کارمندان دولت کمتر و حداکثر آن نباید از حق سرانه مصوب خویش فرمایان در سال مزبور بیشتر باشد. ماده ۸
- حق سرانه بیمه خویش فرمایان برای هر متقاضی به ترتیب زیر محاسبه می‌شود: ]100-x2 (n
- 2-n
- ۳)] [a.100-n1.x1] حق سرانه برای هر متقاضی خویش فرما ۱۰۰ ۱۰۰ حق سرانه مصوب شورای عالی بیمه برای خویش فرما در سال مورد نظرao= تعداد عائله تحت تکفل بیمه شده n1= سنوات استمرار بیمه شده n2= سنوات انقطاع بیمه n3= درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده x1= درصد تخفیف به ازای هر سال سابقه بیمه x2= ماده ۹ (اصلاحی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)
- حق بیمه سرانه خویش فرمایان با فرانشیز سی درصد (۳۰%) برای خدمات سرپایی و بیست و پنج درصد (۲۵%) برای خدمات بستری در سال ۱۳۸۲، مبلغ بیست و چهار هزار (۰۰۰/۲۴) ریال برای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.» درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده پنج درصد (۵%) و به ازای هر سال سابقه بیمه ده درصد (۱۰%) تعیین می‌شود. تبصره ۱ (اصلاحی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)
- شرط بیمه خانوار و محدو‌دیت مراجعه خویش فرمایان به بیمارستان‌های بخش دو‌لتی (دانشگاهی - تا‌مین اجتماعی و نیرو‌های مسلح) در موارد بستری همچنان برقرار است. تبصره ۲ (الحاقی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)
- شرط بیمه خانوار برای بیماران خاص (تالاسمی، مزمن کلیوی و هموفیلی) لحاظ نخواهد شد و این گرو‌ه از بیماران می‌توانند با رعایت ضوابط سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت تک نفره تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار گیرند. تبصره ۳(الحاقی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)
- به منظور ترغیب افراد به پوشش بیمه درمان، سازمان بیمه خدمات درمانی می‌تواند در صورت بیمه گرو‌هی و با شرایط خاص بیمه شوندگان تسهیلاتی را برای بیمه خویش فرمایان منظور نماید. معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی