آیین‌نامه اجرایی بند (ز) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم
هیات وزیران در جلسه ۱۳۹۳/۱/۲۰ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ز) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - آیین‌نامه اجرایی بند یاد شده را به شرح زیر تصویب کرد: ماده ۱
- در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند: الف
- قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب ۱۳۸۹ - ب
- شورای عالی: شورای عالی بیمه سلامت پ
- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران ت
- مراکز: مراکز و موسسات ارایه دهنده خدمات و مراقبت‌های سلامت اعم از دولتی و غیردولتی ث
- وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ج
- خرید راهبردی خدمات: جستجوی مستمر روش‌هایی برای ارتقای عملکرد نظام سلامت از طریق تصمیم‌گیری در خصوص ترکیب بسته مزایا، انتخاب ارایه کننده خدمت، چگونگی خرید و قیمت گذاری خدمات و تعیین افراد تحت پوشش و یا انتخاب نوع خدمت، خرید از چه کسی، چگونگی خرید و خرید برای چه کسی برای رساندن عملکرد نظام سلامت به حداکثر مطلوبیت. چ
- خدمات پایه سلامت: خدمات و مراقبت‌های سلامت شامل آموزش سلامت، پیشگیری، درمان‌های اولیه سرپایی و بستری، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست خدمات پاراکلینیکی، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار. ح
- خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت: فهرستی از خدمات و کالاهای سلامت که زیرمجموعه ای از بسته پایه خدمات سلامت می‌باشد و با توجه به محدودیت‌های مالی، سیاسی و اجتماعی در یک فرایند اولویت گذاری و سهمیه بندی تعیین و توسط سازمانهای بیمه گر پایه تامین مالی می‌شود. خ
- فرانشیز: قسمتی از هزینه خدمات و مراقبت‌های سلامت مورد تعهد بیمه پایه که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات و مراقبت‌های مذکور پرداخت نماید. به منظور ترغیب رفتارهای صحیح سلامتی در گیرندگان خدمات و جلوگیری از مخاطرات اخلاقی، می‌توان از فرانشیزهای متفاوت استفاده نمود. د
- شیوه پرداخت گروه بندی مرتبط با تشخیص (D R G): شیوه پرداخت مبتنی بر نظام طبقه بندی بیماران که در آن بیمارانی که از نظر بالینی و هزینه ای مشابه هستند و انتظار می‌رود استفاده آنها از منابع بیمارستانی و هزینه‌های مربوط مشابه یکدیگر باشد در یک گروه قرار می‌گیرند و مراکز نرخ ثابتی را برای هر ترخیص مبتنی بر نوع تشخیص و درمان دریافت می‌کنند. ذ
- شیوه پرداخت سرانه وزن دهی شده: واحد پرداخت بر مبنای به ازای هر فرد که با در نظر گرفتن سن، جنس و وضعیت سلامت بیمار و محل جغرافیایی خدمت متفاوت می‌باشد و برای یک دوره زمانی مشخص تعریف می‌گردد. برای تمام خدمتی که ممکن است فرد در یک دوره زمانی (مثلاً یک ماه یا یک سال) از آنها استفاده کند، پرداخت ثابتی انجام می‌شود. ماده ۲
- سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخش‌های دولتی و غیردولتی با هدف دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، ارتقای سطح سلامت بیمه شدگان تحت پوشش، افزایش و تسهیل دسترسی بیمه شدگان به خدمات سلامت و خرید با کیفیت ترین و هزینه اثربخش ترین خدمات برای بیمه شدگان، بر اساس روش‌های زیر اقدام نماید: الف
- شیوه پرداخت سرانه وزن دهی شده برای عمده خدمات در سطح اول بر اساس معیارهایی از قبیل مشخصات جمعیتی، نیازهای سلامتی و تفاوت هزینه ای با توجه به جغرافیای ارایه خدمات، با اولویت نظام ارجاع. ب
- شیوه پرداخت گروه بندی مرتبط با تشخیص با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حداقل سه بیمارستان کشور اعم از دولتی و غیردولتی به صورت آزمایشی به گونه ای که در سال پنجم برنامه، قابلیت اجراء در سراسر کشور را داشته باشد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان موظفند گزارش اجرای آزمایشی این روش را به شورای عالی ارایه نمایند. پ
- طراحی ساز و کار پرداخت مبتنی بر کیفیت در سطوح سه گانه ارایه خدمات. تبصره ۱
- معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است مجموعه منابع عمومی حوزه بیمه سلامت را در بودجه سنواتی (اعم از منابع عمومی و درآمد اختصاصی) ذیل سازمان متمرکز و طبق سیاست‌های مصوب پرداخت نماید. تبصره ۲
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است دستورالعمل ساز و کار استفاده از کدهای تشخیصی در پرونده و اسناد بیماران را تا پایان سال چهارم قانون بر اساس دسته بندی بین‌المللی بیماری‌ها (icd) تدوین و جهت اجرا ابلاغ نماید. مراکز و سازمانهای بیمه گر موظفند بر اساس دستورالعمل یاد شده عمل نمایند. تبصره ۳
- تا زمان اجرای شیوه پرداخت بر اساس گروه بندی مرتبط با تشخیص، دستورالعمل و قیمت تعرفه کلی (گلوبال) اعمال شایع جراحی بر اساس تعرفه‌های مصوب توسط شورای عالی بازنگری می‌شود. تبصره ۴
- وزارت موظف است با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ساز و کارهای پرداخت تشویقی را با هدف افزایش انگیزه مراکز ارایه دهنده خدمات سطوح دوم و سوم، تهیه و به تصویب شورای عالی برساند. ماده ۳
- سازمان موظف است بر اساس اعتبار بخشی مراکز، اعلامی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به خرید راهبردی خدمات بر اساس قیمت واقعی در فضای رقابتی اقدام نماید. تبصره
- تا زمان اعلام اعتبار بخشی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، شرایط فعلی به قوت خود باقی است. ماده ۴
- سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت داخلی و خارجی با اولویت خرید از تولید کنندگان داخلی و توزیع مناسب آنها با هدف بهبود دسترسی بیمه شدگان و کاهش هزینه مستقیم مردم اقدام نماید. این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا و خدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان می‌باشد. تبصره
- ساز و کار اجرایی و شیوه‌نامه خرید انبوه خدمات و کالاهای سلامت ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه توسط وزارت با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب شورای عالی می‌رسد. ماده ۵
- شورای عالی همه ساله بر اساس روش فرانشیز متغیر نسبت به تعیین فرانشیز و سهم بیمه پایه از خدمات بیمه پایه سلامت اقدام و آن را به تصویب هیات وزیران می‌رساند. ماده ۶
- ملاک تعهد سازمانهای بیمه گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس مصوبات هیات وزیران می‌باشد. ماده ۷
- وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور همه ساله نسبت به بازنگری فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس معیارهای علمی و روش شناختی (متدولوژی) مصوب، با اولویت نظام ارجاع و سطح بندی خدمات اقدام و آن را از طریق شورای عالی برای تصویب به هیات وزیران ارایه می‌نمایند. ماده ۸
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله در خصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید. تبصره
- ورود خدمات نوین به فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت منوط به تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات مربوط می‌باشد. ماده ۹
- دستورالعمل رسیدگی به اعتراض مراکز که سازمان با آنها در چارچوب خرید راهبردی خدمات قرارداد منعقد ننموده و یا قرارداد را لغو نموده است، ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه توسط وزارت تهیه و به تصویب شورای عالی خواهد رسید. ماده ۱۰
- در راستای الزامات خرید راهبردی خدمات، سازمان موظف است پیشنهادهای لازم را برای یکسان سازی ضوابط و مقررات، دستورالعمل‌های رسیدگی به اسناد پزشکی و نحوه تایید اسناد را ظرف یک سال پس از ابلاغ این آیین‌نامه جهت تصویب به شورای عالی ارایه نماید. تبصره
- چارچوب قراردادهای بین مراکز و سازمانهای بیمه گر توسط وزارت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تایید شورای عالی می‌رسد. ماده ۱۱
- وزارت موظف است بار مالی اجرای این آیین‌نامه را سالانه برآورد و برای پیش‌بینی در لایحه بودجه سنواتی به معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور اعلام نماید. ماده ۱۲
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است میزان تاثیرگذاری عملکرد خرید راهبردی بر شاخص‌های خدمات و مراقبت‌های سلامت را هر ساله به شورای عالی گزارش نماید. ماده ۱۳
- سازمان موظف است هر ساله گزارش عملکرد مالی خرید راهبردی خدمات و میزان تاثیر آن بر شاخص‌های سهم پرداخت مردم از هزینه‌های سلامت، کاهش هزینه‌های سلامت و توسعه عدالت در سلامت را به شورای عالی ارایه نماید. ماده ۱۴
- سازمان موظف است نسبت به پرداخت مطالبات مراکز بابت خدمات ارایه شده به صورت علی‌الحساب به میزان هشتاد درصد طی پانزده روز و تسویه حساب قطعی حداکثر سه ماه پس از اعلام رسمی مراکز، مبنی بر آماده تحویل بودن اسناد اقدام نماید. ماده ۱۵
- مراکز موظفند دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران را تهیه نمایند. موارد استثنا با توافق وزارت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ظرف شش ماه تهیه می‌شود. ماده ۱۶
- معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است اعتبارات مصوب سازمان در قوانین بودجه سنواتی را به موقع تخصیص دهد. ماده ۱۷
- مسئولیت نظارت بر حسن اجرای این آیین‌نامه بر عهده وزارت می‌باشد. معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری