تصویب‌نامه نرخ حق بیمه درمان
هیات وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۰۱/۰۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ و قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳ تصویب کرد: ۱ - نرخ حق بیمه درمان مطابق ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران به شرح زیر است: الف
- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد. ب
- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری: ۱
- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه)، کارکنان کشوری شاغل دستگاه‌هایی که از بودجه عمومی دولت استفاده می‌نمایند (پرداخت حقوق و دستمزد از طریق خزانه صورت می‌پذیرد) و بازنشسته، مستمری بگیر و وظیفه بگیر تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری معادل هفت درصد (۷ %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود: ۱ -۱ - بیمه شده شاغل دو درصد (۲%)، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۱/۷%). ۲ - ۱ - دستگاه اجرایی دو درصد (۲%). ۳ -۱ - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه در ردیف‌های مربوط به هر سازمان. تبصره
- حق بیمه درمان سهم بیمه شده خانوارهای بازنشسته، مستمری بگیر و وظیفه بگیر تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری، مستقیماً توسط صندوق بازنشستگی کشوری، بر اساس ضوابط از حقوق بیمه شده کسر و به سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌شود. ۲
- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری شاغل دستگاه‌هایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌نمایند (پرداخت حقوق و دستمزد از طریق خزانه صورت نمی‌پذیرد)، سهم بیمه شده دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و سهم دستگاه اجرایی پنج درصد (۵%) حقوق مبنای کسور می‌باشد. ۳
- حق بیمه درمان خانوارهای بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر تحت پوشش سایرصندوق‌های بازنشستگی، سهم بیمه شده، یک و هفت دهم درصد (۱/۷%) و سهم دستگاه اجرایی پنج و سه دهم درصد (۵/۳%) حقوق مبنای کسور می‌باشد. ۴
- هرگونه پرداخت با عنوان حقوق و مزایای مستمر به هر یک از بیمه شدگان، مشمول کسر حق بیمه درمان پایه خواهد بود. در صورتی که کارکنان کشوری و لشکری و همسرانشان هر دو یا یکی از ایشان مشمول هر کدام از وضعیت‌های اشتغال، بازنشستگی، وظیفه بگیری یا مستمری بگیری باشند هر دو مشمول پرداخت حق بیمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بیمه گر پایه خواهند بود. ۵
- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند. ۶
- حق بیمه افراد تبعی درجه دو (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد. ۷
- حق بیمه افراد تبعی درجه سه (۳) صندوق بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۲/۹) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب تعیین می‌شود. ۸
- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد، تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود. ۹
- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه دو (۲) سازمان بیمه سلامت ایران و تبعی درجه سه (۳) سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است. ۱۰
- فرزندان کارکنان دولت تبعی درجه دو (۲) مبتلا به بیماری خاص و نادر، تا زمان اشتغال یا ازدواج، در قالب تبعی درجه یک (۱) تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. ۱۱
- حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه (سربازان) و عایله درجه یک (۱) ایشان مطابق با سرانه مصوب به ازای هر نفر در ماه تعیین، که یک پنجم آن توسط فرد مشمول و مابقی توسط دولت تامین می‌شود. پ
- حق بیمه خانوارهای روستاییان، عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر: حق بیمه این گروه معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین می‌شود که صد درصد (۱۰۰%) آن در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌شود. تبصره
- پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر که بر اساس آخرین تقسیمات مصوب وزارت کشور طی سنوات مختلف به بالاتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده‌اند، در قالب صندوق بیمه ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران صورت می‌گیرد. ت
- حق بیمه مشمولین بیمه ایرانیان: ۱
- حق بیمه این گروه که مشمول افراد فاقد پوشش بیمه ساکن در شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر می‌باشد، معادل سرانه مصوب بیمه خدمات درمانی در ماه تعیین می‌گردد، سهم بیمه شدگان از میزان حق بیمه بر اساس آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب‌نامه شماره ۵۴۶۹۶/ت۵۹۹۸۸ه- مورخ ۱۴۰۲/۰۳/۳۰، برای دهک‌های یک تا پنج رایگان؛ دهک شش بیست درصد (۲۰%)، دهک هفت سی درصد (۳۰%)، دهک هشت چهل درصد (۴۰%)، دهک نه پنجاه درصد (۵۰%) و دهک ده صد درصد (۱۰۰%) می‌باشد. تبصره ۱
- مابه‌التفاوت تا صد درصد (۱۰۰%) حق بیمه، از محل منابع مالی مصوب سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌گردد. تبصره ۲
- صد درصد (۱۰۰%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای کلیه بیماران خاص و نادر تحت پوشش صندوق بیمه ی ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌گردد. فهرست این بیماری‌ها توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌شود. ۲
- پوشش بیمه مادران باردار، مادران شیرده تا دو سال پس از زایمان با یا بدون کودکان زیر پنج سال، بر اساس ماده (۷) ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مراقبت‌های دوران بارداری و خدمات سلامت زنان و نوزادان موضوع تصویب‌نامه شماره ۹۱۳۵۲/ت۵۹۹۷۸ه- مورخ ۱۴۰۱/۰۵/۳۰ با اصلاحات بعدی آن بر اساس ارزیابی وسع، در صورت درخواست متقاضی بدون رعایت شرط خانوار امکان پذیر خواهد بود. تبصره
- منظور از ارزیابی وسع، بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه خدمات درمانی است. ۳
- سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است زمینه پرداخت حق بیمه به صورت دوره ای به درخواست بیمه شدگان را فراهم نماید. ث
- حق بیمه خانوارهای سایر اقشار: ۱
- نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بیمه شدگان حرفه‌ها و مشاغل آزاد و سایر موارد، متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می‌گردد. ۲
- حق بیمه اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور) معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌شود که صد درصد (۱۰۰%) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌گردد. ۳
- حق بیمه سایر گروه‌ها از جمله زندانیان و مجهول الهویه‌ها که اعتبارات آن از بودجه عمومی تامین می‌گردد، بر اساس سرانه مصوب تعیین می‌گردد که صد درصد (۱۰۰%) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران لحاظ می‌شود. ۴
- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید سازمان ملی مهاجرت زیرمجموعه وزارت کشور، الزامی است. حق بیمه افراد خارجی مقیم مشمول آیین‌نامه اجرایی جزء (۵) بند (ب) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب‌نامه شماره ۴۵۵۹۱/ت۵۷۲۴۱ه- مورخ ۱۳۹۹/۰۴/۲۹ مورد تایید سازمان ملی مهاجرت زیرمجموعه وزارت کشور، از محل منابع عمومی دولتی تامین و در قالب بودجه سنواتی به سازمان بیمه سلامت ایران تخصیص می‌یابد. ۵
- تحصیل دانشجویان و طلاب غیرایرانی در تمامی مقاطع تحصیلی دانشگاه‌ها و موسسات آموزش عالی دولتی و غیردولتی و حوزه‌های علمیه، منوط به داشتن پوشش بیمه ای پایه سلامت می‌باشد. مراکز مربوطه موظفند در زمان ثبت نام و به صورت دوره ای در ابتدای هر نیمسال تحصیلی، نسبت به استعلام وضعیت پوشش بیمه ای دانشجو از سازمان‌های بیمه گر پایه اقدام نماید. ۶
- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۳ لازم الاجرا است. محمد مخبر معاون اول رئیس جمهور