مصوبه درباره حذف فرآیند تأمین اعتبار دفترچه درمانی
احتراما؛ در راستای حذف تدریجی دفترچه درمانی و به منظور تسهیل در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان در کلیه مراکز درمانی اعم از ملکی و غیرملکی طرف قرارداد و همچنین کاهش مراجعه مخاطبین ذیربط به شعب و کارگزاری‌های رسمی سازمان و ایجاد رضایتمندی، در گام نخست درج اعتبار دفترچه‌های درمانی حذف و اخذ استحقاق درمان از طریق سامانه استحقاق درمان جایگزین آن می‌گردد. لذا به منظور ایجاد هماهنگی در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان و مستمری بگیران عزیز در مراکز درمانی، توجه کلیه واحدهای اجرایی اعم از؛ بیمه ای و درمانی را به رعایت مفاد ذیل جلب می‌نماید: ۱
- از تاریخ ۱۳۹۹/۳/۱ فرآیند تامین اعتبار دفترچه درمانی حذف و نیازی به مراجعه بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان به شعب و کارگزاری‌های رسمی سازمان جهت تمدید اعتبار دفترچه درمانی نمی‌باشد. در این راستا بررسی و کنترل استحقاق درمان بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان ضمن رعایت اصول و قواعد بیمه ای در بخش سرپایی در کلیه مراکز درمانی اعم از: ملکی، غیرملکی، طرف قرارداد و پزشکان، با استفاده از یکی از روش‌های جایگزین شامل؛ SMS، Mobile APP، USSD و نرم افزارهای تحت وب (medical. tamin. ir و darman. tamin. ir) به شرح راهنمای کاربری "پیوست" انجام خواهد گردید. لازم به ذکر است فرآیند اخذ استحقاق درمان در بخش بستری ضمن رعایت اصول و قواعد رفع همپوشانی‌های درمانی سازمان‌های بیمه گر پایه کماکان به قوت خود باقی است. ۲
- در راستای حذف تامین اعتبار دفترچه درمانی، سرویس استعلام استحقاق سنجی به دو روش ذیل انجام خواهد گردید: الف: سرویس استعلام استحقاق درمان به صورت عام از طریق یکی از روش‌های فوق الذکر، ضمن ثبت کد ملی / شماره اتباع خارجی با نمایش یکی از دو وضعیت "حمایت درمانی دارد" /"حمایت درمانی ندارد" به همراه کد رهگیری در اختیار پزشکان و مراکز درمانی غیرملکی طرف قرارداد و ملکی قرار خواهد گرفت. ب: سرویس استعلام استحقاق درمان به صورت خاص، جهت استفاده بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان از طریق روش‌های مندرج در بند "۱" فراهم گردیده است. به گونه ای که با ورود کد ملی و شماره موبایل متقاضی در این سامانه ابتدا فرد احراز هویت شده و در صورت تایید، استحقاق درمان وی با یکی از دو وضعیت "حمایت درمانی دارد / حمایت درمانی ندارد" به همراه تاریخ پایان اعتبار استحقاق درمان و کد رهگیری، جهت وی نمایش داده خواهد شد. تذکر ۱: در صورت مشاهده پیغام عدم تطابق کد ملی با شماره موبایل، مخاطب می‌بایست با مراجعه به یکی از شعب سازمان نسبت به ثبت نام و احراز هویت با شماره موبایل اقدام نمایند. تذکر ۲: تاریخ پایان اعتبار استحقاق درمان بیمه شده، مستمری بگیر و افراد تحت تکفل ایشان، بر اساس شرایط بیمه پردازی و رابطه بیمه ای فعلی فرد با سازمان در تاریخ روز استعلام می‌باشد. بدیهی است امکان تغییر تاریخ مذکور با تغییر شرایط بیمه پردازی مشمولین فوق الذکر، وجود خواهد داشت. ۳
- کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد اعم از؛ پزشکان، داروخانه‌ها، مراکز پاراکلینیک، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها موظف به کنترل استحقاق درمان از یکی از روش‌های ذکر شده در بند "۱" می‌باشند. ضمناً فرآیند اخذ استحقاق درمان در بخش بستری ضمن رعایت اصول و قواعد رفع همپوشانی‌های درمانی سازمان ای بیمه گر پایه، کماکان به قوت خود باقی است. ۴
- در صورتی که بیمه شده و مستمری بگیر به هر دلیل به وضعیت استحقاق درمان خود متعرض باشد می‌تواند از طریق تماس با سامانه "۱۴۲۰" سازمان تامین اجتماعی نسبت به پیگیری موضوع اقدام نماید. ۵
- در صورتی که فرزندان ذکور بیمه شدگان و مستمری بگیران (۱۹ سال تمام) به دلیل عدم ارائه گواهی تحصیلی معتبر دانشگاهی و همچنین فرزندان اناث آنان به جهت عدم ارائه اصل شناسنامه، در سرویس استحقاق درمان "فاقد حمایت درمانی" باشند، تا زمان برقراری تعامل الکترونیکی با پایگاه‌های وزارت علوم، تحقیقات و فناوری و سازمان ثبت اسناد و املاک کشور، ارائه خدمات درمانی جهت این دسته از فرزندان مطابق ضوابط و روال جاری انجام خواهد گردید. ۶
- کلیه واحدهای اجرایی موظفند، به منظور جلوگیری و کاهش مراجعه بیمه شدگان و مستمری بگیران جهت تامین اعتبار دفترچه درمانی نسبت به اطلاع رسانی موضوع به طرق مقتضی اقدام نمایند. ۷
- مدیریت فناوری و تحول دیجیتال، شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین و شرکت کتاب گستر موظف هستند تمهیدات لازم را به منظور جلوگیری از هر گونه وقفه و اختلال در روند استعلام استحقاق درمان بیمه شدگان به صورت برخط در راستای پایداری شبکه، برقراری ارتباط دائم پایگاه شعب و داده‌های سازمان، رصد مستمر پایداری سرویس و همچنین سایر موارد فنی، اتخاذ نمایند. مسئول حسن اجرای این دستور اداری معاونت‌های بیمه ای، درمان، برنامه‌ریزی مالی و پشتیبانی و مدیریت فناوری و تحول دیجیتال، مدیران و معاونین ادارات کل بیمه ای و درمانی استان‌ها در واحدهای اجرایی و درمانی و همچنین شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین و شرکت کتاب گستر خواهند بود. مصطفی سالاری