آییننامه درباره تعرفه بیمه‌نامه گروهی هزینه‌های بیمارستانی
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آییننامه زیر را که مشتمل بر ۱۰ ماده است در جلسه مورخ ۲۸/ ۸/ ۱۳۷۵ تصویب نمود. ماده ۱
- موسسات بیمه مکلفند بیمه‌نامه گروهی هزینه‌های بیمارستانی موضوع آییننامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخ‌های تعیین شده در این آییننامه صادر نمایند. ماده ۲
- شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه‌های بیمارستانی به شرح زیر تعیین می‌گردد: حداقل حق بیمه ماهانه به ریال حداقل حق بیمه سالیانه به ریال حداکثر تعهد سالیانه برای هر بیمه شده به ریال ردیف ۷۰۰ر۲ ۴۰۰ر۳۲ ۰۰۰ر۵۰۰ر۲ ۱ ۰۰۰ر۴ ۰۰۰ر۴۸ ۰۰۰ر۰۰۰ر۵ ۲ ۰۰۰ر۵ ۰۰۰ر۶۰ ۰۰۰ر۵۰۰ر۷ ۳ ۵۷۵۰ ۰۰۰ر۶۹ ۰۰۰ر۰۰۰ر۱۰ ۴ ۱-۲- حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان ۲۰% سرمایه تعهدشده میباشد. ۲-۲- حداقل فرانشیز ۱۰ % هزینه‌های قابل پرداخت است. در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه‌گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در این صورت از بیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمه‌گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه‌التفاوت سهم بیمه‌گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود. ۳-۲- دوره انتظار برای زایمان ۹ ماه میباشد. ماده ۳
- شرکتهای بیمه می‌توانند باتوجه به تعداد بیمه‌شدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند: درصد تخفیف تعداد بیمه شدگان ۵ ۵۰۱ الی ۱۰۰۰ نفر ۱۰ ۱۰۰۱ الی ۴۰۰۰ نفر ۱۵ ۴۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰ نفر ۲۰ ۱۰۰۰۱ و بیشتر شرکتهای بیمه می‌توانند در صورتی که حداقل ۷۵% از بیمه شدگان در خارج ا ز مراکز استانها سکونت داشته باشند حداکثر ۱۰% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذکور در این ماده اعطا نمایند. ماده ۴
- شرکتهای بیمه باید برای گروههائی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازکار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکوردرماده ۲ حداقل ۱۵ % حق بیمه اضافی دریافت دارند. ماده ۵
- شرکتهای بیمه برای گروههائی که تعداد افراداناث آن از۵۰% تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه‌ای معادل ۲۰% علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده ۲ دریافت دارند. ماده ۶
- درصورتی که هزینه‌های زایمان جزء پوشش نباشد ۲۰% تخفیف در حق بیمه منظور خواهد شد. ماده ۷
- حق بیمه اضافی ۱-۷- در صورتی که سن بیمه شده بیش از ۶۰ سال باشد (موضوع ماده ۹ شرایط عمومی) به ازاء هر سال بایستی ۱۰% نرخ پایه به عنوان حق بیمه اضافی منظور شود. ۲-۷- حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل ۵% میباشد. ۳-۷- اضافه نمودن هزینه‌های پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن‌ها، ام ار ای، لاپاراسکوپی، سنگ شکن کلیه) طی بیمه هزینه‌های بیمارستانی تا سقف حداکثر۲۰% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل ۱۵% فرانشیز، با حق بیمه‌ای معادل ۱۰% حق بیمه برای هر نفر مجاز میباشد. ماده ۸
- حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای ۵۰ نفر میباشد. در صورتی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه‌نامه اخذ نماید. ۱-۸- ساکنان مجتمع‌های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از ۲۵ نفر کمتر نباشد می‌توانند به صورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند. ۲-۸- به منظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمه‌گر باید حداقل ۷۰% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند. ماده ۹
- شرکتهای بیمه می‌توانند طبق شرایط عمومی موضوع آییننامه شماره ۱/۲۶ مبادرت به صدور بیمه‌نامه هزینه‌های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از ۴ نفر نباشند بنمایند. دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمه‌گر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد. علاوه برآن بیمه‌گر می‌تواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد. ۱-۹- حداکثر تعهد سالیانه بیمه‌گر برای هر خانواده (با تعداد ۴ عضو) موضوع این ماده ۴ میلیون ریال میباشد. در صورتی که تعداد اعضاء خانواده بیش از ۴ نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی ۲۵% (حداکثر تا ۵۰%) به میزان تعهد اضافه می‌گردد. ۲-۹- حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم به ترتیب ۲۵، ۱۵ و ۱۰ درصد هزینه‌های قابل پرداخت میباشد و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده ۱-۲-۲ محاسبه خواهد شد. ۳-۹- حداقل حق بیمه سالیانه که می‌باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده ۰۰۰ر۴۸ ریال میباشد. ۴-۹- تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمه‌گذار الزامی است. اما بیمه گر در موارد خاص می‌تواند از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمه‌نامه نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد خودداری نماید. تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده ۳ و بند ۳-۷ در این ماده نیز صادق است ماده ۱۰
- چنانچه بیمه‌گر بخواهد در پوششهای بیمه‌ای موضوع این آییننامه تغییراتی دهد می‌بایست قبلاً توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید.