تصویبنامه تعمیم پوشش بیمه‌ای به داروها و اعمال جراحی شایع
هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۳۸۹/۰۸/۳۰ بنا به پیشنهاد مشترک معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و به استناد مواد (۸) و (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب ۱۳۷۳ - تصویب نمود: ۱
- تعمیم پوشش بیمه ای به (۲۰) قلم داروی تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش‌های سرپایی و خدمات تعویض مفاصل و سی مورد اعمال جراحی شایع (گلوبال) به شرح جداول سه گانه پیوست که تایید شده به مهر (پیوست تصویبنامه هیات وزیران) است، تعیین می‌گردد. ۲
- هزینه فتوتراپی، معادل (۹) واحد (K داخلی) محاسبه می‌شود. محمدرضا رحیمی - معاون اول رئیس جمهور تعمیم پوشش و تغییر شرط تعهد بیمه پایه به برخی داروهای تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بخش‌های سرپایی و بستری دارو شرط تعهد بیمه پایه ۱ آمپول آپی نفرین mg/ml/10ml ۰.۱ ۲ Gadodiamide287mg/Ml(0.5mmol/ml) تجویز توسط متخصص و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۳ داروی حاجب iodixianol با دوزهای mg/mi.320mg/mi270 تجویز توسط متخصص و ثابت نگه داشتن قیمت طی یک دوره زمانی ۲ ساله پس از پوشش بیمه پایه ۴ Sodium chloride % ۰.۹ in ۰.۴/۱۳۰ HYDROXyethylstarch % ۶ Injaecthion تجویز توسط متخصص و یا بیمارستانی بودن ۵ Tab.Azithromycin250mg ثابت نگه داشتن قیمت طی یک دوره زمانی ۲ ساله پس از پوشش بیمه پایه ۶ قلم آماده تزریق هورمون رشد pen(inj) somatrpin ۵ mg 1.5ml تا سقف ۹۲۰۰۰۰ ریال مشروط بر تجویز توسط متخصص و تشکیل پرونده توسط بیمار ۷ PATCH NITROGL YCERINE EXTENDED RELEASE5M24H.10MG/24H ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه بدنه ۸ TAB.ADEFOVIR DIPIVOXIL10MG تجویز توسط متخصص و برای مبتلایان به هپاتیتB و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۹ IOPAMIDOL300MG/ML50MI.370MG/ML50ML تجویز توسط متخصص و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۱۰ TAB.METERFORMIN HCL ۱۰۰۰ MG قیمت آن از دو برابر قیمت قرص ۵۰۰ میلی گرمی بیشتر نشود ۱۱ PFGINTERFERON ALF - 2A ۱۸۰ MMG/ ML تجویز توسط متخصص و تایید برای هپاتیتc و ثبات قیمت تا ۲ سال و ارایه تخفیف ۱۵% در صورت فروش بیش از ۱۲۰۰۰۰ عدد در سال ۱۲ TAB.DELEAED REALSE VALPROATE SEMISODIUM 250MG (DIVAIProcx sodium) ثبات قیمت یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۱۳ DROP DORZOLAMIDE/TIMHLOL2.0.5% تجویز توسط متخصص چشم و ارایه تخفیف ۳% در سال اول و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۱۴ INJ.TIROFIBAN 250MCC/ML. 50ML ارایه تخفیف ۳۰% وثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۱۵ تغییر INJ.FACTOR VII IMG. 2MG INJ. FACTOR VII ۱.۲ MG. ۲۰۴ MG ۱۶ TAH. CARVEDIDLOL6.25.12.5MG ارایه تخفیف ۳۰% و ۲۵% به ترتیب برای قرص ۲۵/۶و ۵/۱۲ میلی گرم و ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۱۷ TAB.ACICLOVIR 800MG ثبات قیمت در طی دوره زمانی یک ساله پس از پوشش بیمه پایه ۱۸ CAP.ISOTERTINOINE10.20MG تجویز توسط متخصص و پس از تایید فقط برای بیماران مبتلا به سرطان ۱۹ TAB.CLOPIDOGREL75MG در کلیه استنت گذاری‌ها به مدت ۱۲ ماه و تجویز توسط متخصص با تشکیل پرونده ۲۰ CAP&TAB.RIVASTIGMINE1.5.3.405.6MG متخصص مغز و اعصاب، روانپزشکی و داخلی. ادامه تعهد سازمان‌ها/ صندوق‌های بیمه گر پایه نسبت به داروهای فوق، منوط به عدم افزایش غیر منطقی قیمت داروهای مذکور (بنا بر تشخیص و اعلام وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی)، در سال‌های آتی می‌باشد. ** چنانچه یکی از اشکال دارویی در فهرست تعهدات بیمه پایه موجود باشد، دوز یا شکل دارویی جدید آن دارو، پس از تصویب در شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، جزو تعهدات سازمان‌ها/ صندوق‌های بیمه گر پایه خواهد بود. جدول تعمیم پوشش بیمه ای به خدمات تعویض مفاصل نام بیماری وضعیت تعهد بیمه پایه مفاصل مچ و سایر مفاصل شرایط پرداخت و سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه در خصوص هزینه‌های بیمارستانی و پروتز (صرفاً در موارد عفونت و شکستگی) توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد و پس از تامین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می‌باشد. تعویض مفاصل لگن و زانو و شانه در موارد استئو آرتریت اولیه در تعهد بیمه‌های پایه نمی‌باشد. (در لگن، زانو، شانه) استئو آرتریت ثانویه شامل: RA SLB AVN پرتس سایر انواع بیماری‌های گلوژن در مرحله اول فقط هزینه دستمزد جراح در تعهد قرار می‌گیرد و هزینه‌های بیمارستانی و هزینه پروتز پس از تعیین و ابلاغ سقف و شرایط پرداخت توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تامین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می‌باشد. تعویض مفاصل لگن و زانو در موارد تومورهای نزدیک مفصل در مرحله اول فقط هزینه دستمزد جراح در تعهد قرار می‌گیرد و هزینه‌های بیمارستانی و هزینه پروتز پس از تعیین و ابلاغ سقف و شرایط پرداخت توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تامین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می‌باشد. تعویض مفاصل لگن و زانو در موارد عفونت و شکستگی در مرحله اول فقط هزینه دستمزد جراح در تعهد قرار می‌گیرد و هزینه‌های بیمارستانی و هزینه پروتز پس از تعیین و ابلاغ سقف و شرایط پرداخت توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تامین اعتبار مربوطه قابل پرداخت می‌باشد جدول تعمیم پوشش بیمه ای به سی مورد اعمال جراحی شایع (گلوبال) ردیف نام عمل جراحی کد عمل ۱ در آوردن سیم، پین، میخ، میل یا پلیت عمیق ۸۰-۲۰۶ ۲ شکستگی تنه رادیوس و اولنا بسته جااندازی با دستکاری ۶۵- ۲۵۵ ۳ شکستگی بسته یا باز انتهای پروگزیمال یاگردن فمور، جا اندازی باز تثبیت داخلی با پروتز ۳۶-۲۷۲ ۴ آناستوموزمستقیم شریانی و وریدی درهرمحلی ۲۱-۳۶۸ ۵ آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی، تشخیصی،مستلزم بستری ۴۰-۴۰۱ ۶ انسیزیون و درلاژ آبسه اپسکور کتال، داخل جداری، همراه با فیستولکتمومی زیر عضلانی ۶۰-۳۶۰ ۷ فیشرکتومی پا یا بدون اسفتکترتومی ۰۰-۴۶۲ ۸ فیستوکتومی زیر عضلانی مشکل یا متعدد ۸۰-۴۶۲ ۹ ترمیم فتق فمورال با السیزیون کشاله ران یک طرفه ۵۰- ۴۹۵ ۱۰ ترمیم فتق فمورال با السیزیون کشاله ران دو طرفه راجعه با هرروشی ۵۵- ۴۹۵ ۱۱ ارترولیتوتومی یک سوم فوقانی حالب ۱۰- ۵۰۶ ۱۲ اروترولیتوتومی یک سوم تحتانی حالب ۳۰- ۵۰۶ ۱۳ سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون و برداشتن تومورهای بزرگ مثانه ۴۰- ۵۲۳ ۱۴ سیستواورتروسکوپی مستقیم اورتروتومی داخلی ۷۶- ۵۲۴ ۱۵ سیستواورتروسکوپی با برداشتن سنگ حالب ۴۰- ۵۲۳ ۱۶ اکسیزیون واریکوسل با بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل (عمل مستقل) ۳۰- ۵۵۵ ۱۷ پروستاتکتومی سوپراپوبیک یک یا دو مرحله ای ۲۱- ۵۵۸ ۱۸ دیلاتاسیون و کورتاژ برای خونریزی بعد از زایمان در همان نوبت بستری شدن برای زایمان (عمل مستقل) ۶۰-۵۹۱ ۱۹ تراکلوپلاستی (عمل شیرود کار یا لش) ۵۷-۷۰۰ ۲۰ میومگتومی منفرد یا متعدد اکسیزیون تومور لیبرویید رحم از راه شکم (عمل مستقل) ۴۰- ۵۸۱ ۲۱ هیسترکتومی از راه واژن با کلبواورتروسیستوپکسی (روش مارشال مارچتی - گراتتر) ۶۷- ۵۸۲ ۶۵- ۵۸۲ ۶۰- ۵۸۲ ۲۲ لاپاراسکوپی تشخیصی با یا بدون فولگوراسیون ضایعات تخمدان با یا بدون رفع چسبندگی‌ها و نمونه برداری و آسپیراسیون منفرد یا متعدد ۸۳- ۵۸۹ ۸۰- ۵۸۹ ۸۲- ۵۸۹ ۸۴- ۵۸۹ ۸۵- ۵۸۹ ۸۶- ۵۸۹ ۸۷- ۵۸۹ ۲۳ گرانیوتومی تجسسی بالای چادرینه اکسترادورال یا ساب دورال با یا بدون تخلیه فماتوم ۱۲- ۶۱۳ ۲۴ ترمیم پارگی قرنیه و یا اسکلرا سوراخ شده یا رزگسیون یا درجای خود قراردادن بافت یووآ ۸۵- ۶۵۲ ۲۵ اکسیزیون یا تغییر محل پتریجبوم با یا بدون گرافت ۲۰- ۶۵۴ ۲۶- ۶۵۴ ۲۶ ترابکولگتومی خارجی ۷۰- ۶۶۱ ۲۷ گذاردن عدسی داخل چشمی به طور ثانویه به دنبال برداشتن عدسی ۸۵- ۶۶۹ ۲۸ اکسیزیون شالازیون مستلزم بستری شدن منفرد یا متعدد در یک یا بیش از یک پلک ۰۰- ۶۷۸ ۰۱- ۶۷۸ ۰۵- ۶۷۸ ۰۸- ۶۷۸ ۲۹ داکریوسیستورینوستومی (ایجاد فیستول ملتحمه به بینی) ۲۰- ۶۸۷ ۳۰ میل زدن مجرای نازولاکریمال با یا بدون شستشو با یا بدون وارد کردن لوله و یا استنت مستلزم بیهوشی عمومی ۲۰- ۶۸۸ ۲۵- ۶۸۸ ۳۰- ۶۸۸