بخشنامه درباره تعرفه‌های دولتی خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۳۹۹
بدین وسیله به پیوست ابلاغیه شماره ۴۵ /۱۴۲ مورخ ۱۴ /۰۲ /۹۹ دبیر و رئیس محترم شورای عالی بیمه سلامت منضم به تصویب‌نامه شماره ۱۱۹۸۹ /ت۵۷۶۳۹ه- مورخ ۱۳ /۰۲ /۹۹ هیات محترم وزیران، بنا بر پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور، در خصوص نرخ حق بیمه و تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۳۹۹ در بخش دولتی ارسال می‌گردد. مقتضی است دستور فرمائید با رعایت نکات ذیل برابر ضوابط و مقررات اقدام لازم معمول گردد. ۱
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی (ملاک عمل برای مراکز طرف قرارداد منجمله بیمارستانهای هیات مدیره ای و واحد خسارت متفرقه جهت مراکز غیرطرف قرارداد) در سال ۱۳۹۹ به شرح ذیل اعلام می‌گردد: الف) ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی: عنوان نرخ تعرفه (ریال) ویزیت پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار ۰۰۰ /۱۴۹ ویزیت پزشکان، دندان پزشکان متخصص، پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه PhD)(MD - ۰۰۰ /۱۸۶ ویزیت پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) ۰۰۰ /۲۲۵ ویزیت پزشکان متخصص روانپزشکی ۰۰۰ /۲۳۶ ویزیت پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی ۰۰۰ /۲۸۱ کارشناس ارشد پروانه دار ۰۰۰ /۱۲۸ کارشناس پروانه دار ۰۰۰ /۱۰۴ تبصره
- پرداخت ۱۵ % افزایش تعرفه معاینه کودکان زیر ۵ سال به پزشکان متخصص، فوق تخصص و فلوشیپ کودکان و نوزادان پس از اجرای نسخه نویسی الکترونیک امکان پذیر می‌باشد. ب) سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی، به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است: ویزیت سهم مبلغ (ریال) پزشکان متخصص و پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه PhD)(MD - سهم سازمان ۰۰۰ /۲۶۰ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۵۶ جمع کل ۰۰۰ /۳۱۶ پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) سهم سازمان ۰۰۰ /۳۱۵ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۶۸ جمع کل ۰۰۰ /۳۸۳ پزشکان متخصص روانپزشکی سازمان ۰۰۰ /۳۳۰ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۷۱ جمع کل ۰۰۰ /۴۰۱ پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی سازمان ۰۰۰ /۳۹۳ سهم بیمه شده ۰۰۰ /۸۴ جمع کل ۰۰۰ /۴۷۷ تبصره
- خرید خدمت ویزیت سرپائی از دکتری تخصصی در علوم پایه پروانه دار و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه برابر ضوابط حاکم بر سازمان امکان پذیر نبوده و تعهدی در بخش ویزیت سرپائی وجود ندارد؛ بدیهی است ایجاد هر نوع بار مالی جدید ممنوع می‌باشد. ج) ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی ۱۰۰ /۷ ریال معادل هفتصد و ده تومان محاسبه می‌شود. ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش دولتی ۴۰۰ /۱۱۱ ریال معادل یازده هزار و یکصد و چهل تومان محاسبه می‌شود. تبصره
- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی (به جزپزشکان عمومی) دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضاء هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند. ضریب ریالی کای فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت ۵۰۰ /۱۲۹ ریال معادل دوازده هزار و نهصد و پنجاه تومان محاسبه می‌شود. د) هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۳۹۹، به شرح جدول زیر می‌باشد: (ارقام به ریال) نوع تخت یک دو سه چهار ۱ اتاق یک تختی ۴/۱۲۶/۰۰۰ ۳/۳۰۱/۰۰۰ ۲/۴۷۶/۰۰۰ ۱/۶۵۰/۰۰۰ ۲ اتاق دو تختی ۳/۰۹۶/۰۰۰ ۲/۴۷۷/۰۰۰ ۱/۸۵۸/۰۰۰ ۱/۲۳۸/۰۰۰ ۳ اتاق سه تختی و بیشتر ۲/۰۶۳/۰۰۰ ۱/۶۵۱/۰۰۰ ۱/۲۳۸/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۲۵ ۴ هزینه همراه ۰۰۰ /۴۶۴ ۰۰۰ /۳۷۲ ۰۰۰ /۲۷۹ ۰۰۰ /۱۸۵ ۵ بخش نوزاد سالم ۱/۰۳۳/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۲۶ ۰۰۰ /۶۱۹ ۰۰۰ /۴۱۳ ۶ بخش نوزادان بیمار سطح دوم ۱/۴۴۵/۰۰۰ ۱/۱۵۶/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۶۷ ۰۰۰ /۵۷۸ ۷ بخش بیماران روانپزشکی ۲/۰۶۳/۰۰۰ ۱/۶۵۱/۰۰۰ ۱/۲۳۸/۰۰۰ ۰۰۰ /۸۲۵ ۸ بخش بیماران سوختگی ۷/۲۸۳/۰۰۰ ۵/۸۲۶/۰۰۰ ۴/۳۷۰/۰۰۰ ۲/۹۱۳/۰۰۰ ۹ بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) ۴/۷۸۷/۰۰۰ ۳/۸۳۰/۰۰۰ ۲/۸۷۲/۰۰۰ ۱/۹۱۴/۰۰۰ ۱۰ بخش مراقبت‌های ویژه قلبی (CCU) ۴/۷۸۷/۰۰۰ ۳/۸۳۰/۰۰۰ ۲/۸۷۲/۰۰۰ ۱/۹۱۴/۰۰۰ ۱۱ بخش پشتیبان مراقبت‌های وی (Post CCU) ۳/۷۵۴/۰۰۰ ۳/۰۰۳/۰۰۰ ۲/۲۵۲/۰۰۰ ۱/۵۰۲/۰۰۰ ۱۲ بخش مرقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزاان و ریه (RCU، NICU، PICU، ICU) ۹/۵۷۴/۰۰۰ ۷/۶۵۹/۰۰۰ ۵/۷۴۵/۰۰۰ ۳/۸۳۰/۰۰۰ ۱۳ بخش مراقبت‌های ویژه سوختگی (BICU) ۱۰/۵۲۷/۰۰۰ ۸/۴۲۲/۰۰۰ ۶/۳۱۷/۰۰۰ ۴/۲۱۰/۰۰۰ تبصره ۱
- پرداخت سازمان تامین اجتماعی بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود. تبصره ۲
- تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت محاسبه و ابلاغ خواهد گردید. تبصره ۳
- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی، توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مرکز را ندارند. تبصره ۴
- هزینه تخت بخش مراقبت بینابینی (از جمله SCU) پس از ابلاغ استاندارد و بسته خدمتی این تخت‌ها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل پرداخت بوده و تا ابلاغ موارد فوق الذکر برابر تخت عادی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. ۲
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۹ به شرح زیر تعیین می‌شود: الف
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵ %) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (۱۰ %) تعیین می‌گردد. تبصره
- ما به التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰ %) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌شود. ب
- سهم خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران بخش بستری موقت و خدمات سرپایی (به جزموارد ذکر شده در جدول ذیل بند (ب) در خصوص پزشکان تمام وقت جغرافیایی) معادل سی درصد (۳۰ %) تعیین می‌گردد. ج
- سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی در بخش سرپایی و بستری موقت معادل (۷۰ %) هفتاد درصد و در بخش بستری معادل (۹۰ %) نود درصد تعرفه دولتی خواهد بود. ۳
- ارزش‌های نسبی پایه بیهوشی در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مطابق ویرایش اول کتاب مذکور موضوع تصویب‌نامه شماره ۷۴۴۵۰ /ت۵۰۹۸۲ه- مورخ ۱۳۹۳/۰۷/۰۱ و اصلاح بعدی آن موضوع اصلاحیه شماره ۱۵۳۴۳۰ /۵۱۷۰۰ مورخ ۱۳۹۴/۱۱/۲۱ محاسبه و اعمال می‌گردد. ۴
- خدمات روان درمانی فردی و گروهی در کدهای (۹۰۰۰۵۰) تا (۹۰۰۰۹۶) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت توسط روانشناسی بالینی در بیمارستان بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل ارائه و پرداخت می‌باشد. ۵
- تعرفه ملاک عمل در مراکز درمانی ملکی سازمان تامین اجتماعی از تاریخ ۱ /۱ /۹۹ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی مصوب هیات محترم وزیران در بخش عمومی غیردولتی در سال ۱۳۹۹ می‌باشد (تصویب‌نامه شماره ۱۱۹۴۹ /ت ۵۷۶۳۹ مورخ ۱۳۹۹/۰۲/۱۳ هیات محترم وزیران). تبصره
- در شهرهایی که تنها بیمارستان شهر، بیمارستان ملکی سازمان تامین اجتماعی می‌باشد تعرفه خدمات بستری و بستری موقت معادل تعرفه دولتی در سال ۱۳۹۹ خواهد بود. ۶
- هرگونه تغییر در پرداخت حق‌الزحمه پرکیس پزشکان شاغل در واحدهای تابعه سازمان در سال ۱۳۹۹ پس از تصویب و اخذ مجوز از هیات مدیره محترم سازمان متعاقباً ابلاغ خواهد شد. ۷
- این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۹ لازم الاجراء می‌باشد. مصطفی سالاری