آیین نامه شماره ۶۴ در خصوص شرایط عمومی بیمه های درمان

شورای عالی بیمه در اجرای بند ۳ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمه گری و با توجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روزافروز جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، ضمن بازنگری آیین‌نامه‌های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و به منظور دستیابی به اهداف زیر: افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان؛ تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده‌ها؛ افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی آیین‌نامه متناسب با افزایش هزینه خدمات پزشکی؛ تعیین برخی ضوابط به منظور شفاف سازی عبارات مندرج در آیین نامه‌های فوق و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکتهای بیمه؛ در جلسات مورخ ۱۳۸۹/۸/۵ و ۱۳۸۹/۱۱/۲۰، «شرایط عمومی بیمه‌های درمان» را در سه فصل، هجده ماده و یازده تبصره، منضم به یک پیوست، به این شرح تصویب نمود: فصل اول: کلیات ماده ۱

• اساس قرارداد: این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه به صورت کتبی به بیمه گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی‌شود. ماده ۲
• تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند: ۱
• ۲ - بیمه گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه ای بیماستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می‌گیرد. ۲
• ۲ - بیمه گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی و.... که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند. ۳
• ۲ - بیمه گذار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است. ۴
• ۲ - گروه بیمه شدگان ۱ -۴-۲- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده‌اند و حداقل ۵۰ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند. تبصره بیمه گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرار داد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند. ۲
• ۴ - ۲ - ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد بیمه شدگان به طور هم زمان بیمه شوند. ۳
• ۴- ۲ - منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است. ۵
• ۲ - موضوع بیمه:جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه گر قرار گرفته است. ۱ - ۵ - ۲ - حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد. ۲ - ۵- ۲ - بیماری: هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است. ۶
• ۲ - حق بیمه: وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده باشد. ۷
• ۲ - دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد. ۸
• ۲ - فرانشیز: سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می‌شود. ۹
• ۲ - مدت: مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تارخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمه نامه درج می‌شود. فصل دوم: هزینه‌های درمانی قابل پرداخت ماده ۳
• هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آیین‌نامه عبارت است از: الف
• تعهدات اصلی ۱
• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care. تبصره اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد. ۲
• هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان‌ها). ۳
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی - درمانی طبق دستور پزشک معالج. ب
• هزینه‌های مربوط به پوشش‌های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشد: ۱
• افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخون. ۲
• هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف - ۱ فوق. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند. ۱ - ۲ - در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ITSC، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است. ۲ - ۲ - مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است. ۳
• هزینه‌های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است: ۱ - ۳ - جبر ان هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی استرس اکو، دانسیومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد سالیانه برای هر بیمه شده. ۲ - ۳ - جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده. ۳ - ۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی یا سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده. ۴ - ۳ - جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه (حداقل ۵۰۰،۰۰۰ ریال و حداکثر ۲،۵۰۰،۰۰۰ ریال). ۵ - ۳ - جبران هزینه‌های دندان پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده. تبصره ۱: چنانچه هزینه‌های دندان پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط به انتخاب سقف تعهد سالانه بیش از ۱،۰۰۰،۰۰۰ ریال، مشمول تخفیف در حق بیمه می‌شود. تبصره ۲: هزینه‌های دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند. ۶ - ۳ - جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده. ۷ - ۳ - جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر بیمه شده. ۴
• جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ ۱۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال (۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر چشم) برای هر بیمه شده. ۵
• جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده. ۱ - ۵ - فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود. ۶
• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده. ۷
• ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق بیمه اضافی. تبصره ۱: هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است. تبصره ۲: ارائه پوشش هزینه‌های درمانی به جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد. فصل سوم: شرایط ماده ۴
• اصل حسن نیت: بیمه گذار و بیمه شده مکلف اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد، بیمه نامه فسخ خواهد شد. تبصره چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر یا بیمه گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است. ماده ۵
• فرانشیز ۱ - ۵ - فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر پایه به حداقل ۳۰ درصد کل هزینه‌های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهد بود. ۲ - ۵ - بیمه گر می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست. ماده ۶
• پرداخت حق بیمه: بیمه گذار باید حق بیمه تعیین شده در شرایط بیمه نامه را به نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه گر پرداخت کند. ماده ۷
• استثنائات: هزینه این مورد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است: ۱
• ۷ - اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد. ۲
• ۷ - عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر، رفع عیوب جنبه درمانی داشته باشد. ۳
• ۷ - سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج. ۴
• ۷ - ترک اعتیاد. ۵
• ۷ - خودکشی و اعمال مجرمانه. ۶
• ۷ - حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان. ۷
• ۷ - جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح. ۸
• ۷ - فعل و انفعلات هسته ای. ۹
• ۷ - هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر. ۱۰
• ۷- هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر ۱۱
• ۷ - جنون. ۱۲
• ۷ - جراحی لثه. ۱۳
• ۷ - زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر. ۱۴
• ۷ - لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. ۱۵
• ۷ - جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد. ۱۶
• ۷ - هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی. ۱۷
• ۷ - رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد. ۱۸
• ۷ - کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است. تبصره: موارد استثنایی مندرج در بندهای ۶ - ۷، ۷ - ۷، ۹ - ۷،۱۰ - ۷، ۱۲ - ۷ و ۱۵ - ۷، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است. ماده ۸
• شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از ۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند: ۱ - ۸- هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود. ۲ - ۸ - بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه گر می‌تواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند. ۳ - ۸ - ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست. ۴ - ۸ - سقف تعهد بیمه گر برای هر یک از اعضای گروه یا خانواده و هر یک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد. ۵ - ۸ - در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه‌های درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود. ماده ۹
• بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود؛ در غیر این صورت هزینه‌های مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستان‌های هم تراز پرداخت خواهد شد. تبصره ۱: در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد. تبصره ۲: بیمه گذار یا بیمه شده موظف اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه گر اعلام کنند. ماده ۱۰
• حداکثر سن بیمه شده برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه گر می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر است. در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت. ماده ۱۱
• در صورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی به شرط پرداخت حق بیمه ادامه خواهد داشت. ماده ۱۲
• هر گاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود کرده است، در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه‌های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد. ماده ۱۳
• بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تایید بیمه گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت‌های پزشکی نیاز به تشخیص معالجه پیدا می‌کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف‌های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. درصورت عدم احراز هر یک از موارد فوق، هزینه‌های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه و پرداخت می‌شود. تبصره میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی در زمان ترخیص بیمارستان محاسبه خواهد شد. ماده ۱۴
• موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه: بیمه گر یا بیمه گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه نامه اقدام کند: ۱
• ۱۴ - موارد فسخ از طرف بیمه گر ۱ - ۱ - ۱۴ - عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سر رسید. ۲ - ۱ - ۱۴ - هر گاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود. ۳ - ۱ - ۱۴ - در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه. ۲
• ۱۴ - موارد فسخ از طرف بیمه گذار ۱ - ۲- ۱۴ - در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود. ۲ - ۲ - ۱۴ - در صورتی که فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود. ۳ - ۲ - ۱۴ - در صورت توافق فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است. ۳
• ۱۴ - نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ ۱ - ۳ - ۱۴ - در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه می‌شود. ۲ - ۳ - ۱۴ - در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه نامه بیشتر از ۷۰ درصد باشد، بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند. ماده ۱۵
• نحوه فسخ ۱ - ۱۵ - در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می‌شود. ۲ - ۱۵ - بیمه گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر فسخ بیمه نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ موخری که در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی می‌شود. ماده ۱۶
• مهلت پرداخت خسارت: بیمه گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند. ماده ۱۷
• کتبی بودن اظهارات: هر گونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه باید به طور کتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال شود. ماده ۱۸
• این آیین‌نامه از ابتدای سال ۱۳۹۰ لازم الاجراء خواهد بود و از تاریخ مذکور، آیین نامه‌های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و اصلاحات بعدی آن لغو می‌شود. فهرست اعمال غیر مجاز در مطب پیوست جزء (۱ - ۵) بند ب ماده ۳ آیین‌نامه «شرایط عمومی بیمه‌های درمان» ۱ کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد. ۲ اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها) ۳ اعمال جراحی روی استخوان‌های بزرگ و طویل بدن ۴ اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق ۵ اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس ۶ اعمال جراحی داخل دستگاه تناسلی زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمان‌های غیر طبیعی و طبیعی ۷ کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه ۸ اعمال جراحی وسیع استخوان‌های فک و صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوس‌ها) ۹ بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونش‌ها، روده‌ها، مثانه، کبد و طحال ۱۰ عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم ۱۱ عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و... ۱۲ عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction) ۱۳ بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین ۱۴ رزکسیون فک ۱۵ رزکسیون کندیل فک ۱۶ رزکسیون زبان ۱۷ عمل جراحی باز در آرچ زیگما ۱۸ جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی ۱۹ جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی - فکی ۲۰ عمل جراحی روی عصب دندانی - تحتانی ۲۱ بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.